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Componentes anatómicos:
Duramadre
Cráneo
Espacio epidural
AracnoidesEspacio subaracnoideo
Vasos en espaciosubaracnoideo
Piamadre
Cerebro
Periostio
Espacio subdural
Clasificación:
• Lesiones de tejido blando.
• Fracturas de cráneo.• Trauma encefálico.
En todos l
os pacie
ntes con tra
uma craneal s
e debe
sosp
echar le
sión de la
columna ce
rvica
l hasta
que se
demuestre lo
contra
rio m
ediante evaluació
n clínica
y
exámenes d
e gabinete.
Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.
• Laceraciones.• Hipovolemia (Niño e infantes).• Heridas estrelladas.• Avulsiones.• Hematomas subgaleales.
• Prevenir la contaminación.• Presión directa.• Reposición de volumen.• Sospechar posible fractura.
Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo.
Manejo:
Si no hay c
ontraindica
ción, to
do paciente co
n
lesión cr
aneal debe se
r coloca
do sobre una
férula espinal c
on la ca
beza eleva
da unos 30º
(Semi F
owler)
Fracturas de cráneo:
• Lineales.• Estelares.• Basales.• Hundidas.• Expuestas
Clasificación:
• Lesión a nervios craneales.
• Lesión vascular.
• Infección.
• Lesión cerebral subyacente.
• Lesión a la duramadre.
• Considerar lesión a la columna cervical
Fracturas de cráneo:Complicaciones:
• 80% de todas las Fx. de cráneo.
• Frecuentemente sin depresión.
• Frecuentemente sin herida de cuero cabelludo.
• ¿Cruza la región de la AMM? (área temporo-pariental u occipital).
Fracturas de cráneo:Lineales:
¿Se puede detectar u
na fractu
ra linear d
urante la
evaluació
n en el prehosp
italario
?
• Por incursión de los cóndilos mandibulares• Relacionadas con trauma severo.• Extensión de una fractura lineal.• Dificiles de observar en Rx.
Fracturas de cráneo:
Basales:
• Signo de Battle.• Ojos de mapache.• Hemotimpano.• Rinorrea / Otorrea
Fracturas de cráneo:
Basales:
Signo de Battle y
los ojos d
e mapach
e son si
gnos
tardíos. Si e
stan prese
ntes al lle
gar a la
escena, lo
mas probable es q
ue ya había una le
sión previa
.
• Lesiones a nervios craneales.
• Hemorragia masiva (carotida).
Fracturas de cráneo:
Complicaciones:
• Reposo en cama.
• Observación en hospital.
• Evaluación de agudeza auditiva (lesión del nervio acústico).
Fracturas de cráneo:
Manejo:
• Objetos relativamente pequeños que golpean con gran energía.
• Frecuentemente se relacionan con heridas.• Frontal y parietal son los más afectados.• 30% tienen hematomas y contusiones.• Si el hundimiento es mayor que el grosor del
hueso, sospechar lesión a la duramadre.
Fracturas de cráneo:Hundidas:
Hemorragia
Fractura de laBodega Craneana
Penetración de Hueso y fragmentos en el
Encefalo
• Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los fragmentos óseos incrustados.
Fracturas de cráneo:
Manejo:
Hundidas:
• Comunicación entre la herida y el cerebro.
• Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de mortalidad.
• Infecciones (meningitis).
Fracturas de cráneo:
Expuestas.
• ABC´s.
• Inmovilización espinal.
• Evitar contaminación.
• Transportación a un hospital adecuado.
• Reparación quirúrgica.
Fracturas de cráneo:
Expuestas.
Manejo:
Lesión a nervios craneales.
• Doce Pares craneales.
• Salen del craneo por agujeros (Forámenes).
• Las lesiones se asocian a Fx craneales.
Lesión a nervios craneales.• Olfatorio.• Optico.• Motor ocular común
• Patético.
• Trigemino
• Motor ocular externo• Facial• Acústico
• Glosofaríngeo
• Vago
• Espinal• Hipogloso
• Oye• Oye• Mamá
• Papá
• Tengo
• Mini• Falda• Ahora
• Gluteos
• Van
• Estar• Helados
• Olfatorio (I).Olfatorio (I).- Anosmia.- Anosmia.
- Alteración del gusto.- Alteración del gusto.
- Signo de Fx. Basal- Signo de Fx. Basal
• Optico (II).Optico (II).- Ceguera en uno o ambos ojos.- Ceguera en uno o ambos ojos.
- Alteraciones visuales. - Alteraciones visuales.
• Motor Ocular Común (III).Motor Ocular Común (III).- Pupila ipsilateral dilatada y fija.- Pupila ipsilateral dilatada y fija.
- Herniación del uncus.- Herniación del uncus.
- Similar a lesión ocular.- Similar a lesión ocular.
• Facial (VII).Facial (VII).- Parálisis facial inmediata o retardada.- Parálisis facial inmediata o retardada.
- Fx. Basal.- Fx. Basal.
• Auditivo (VIII).Auditivo (VIII).- Sordera.- Sordera.
- Fx. Basal.- Fx. Basal.
Lesión a nervios craneales.
Trauma Encefálico
Agresión traumática al cerebro capaz de provocar cambios físicos,
intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales.
Fundación nacional de lesiones craneales, EUA.
• Lesiones difusas leves (Conmoción).
• Lesiones difusas moderadas (Contusión).
• Lesión axonal difusa.
• Lesiones focales.
Trauma Encefálico
Clasificación:
• Lesión reversible.• Alteración temporal del SRA o de ambos
hemisferios.• Perdida de la consciencia menos de 5
minutos.• Somnolencia, inquietud, confusión.• Retorno a un comportamiento normal.
Lesiones difusas levesConmoción:
Si el p
aciente ha perdido la
consc
iencia por m
as
de 5 minutos,
o se deterio
ra neurologicamente,
el TUM deberá so
spech
ar una le
sión m
as seve
ra
(Contusió
n o hemorragia).
• Amnesia retrograda / anterograda.• Vómitos.• Combatividad.• Alteraciones visuales transitorias.• Alteraciones del equilibrio y coordinación.• Cambios en la TA, FC y FR.
Lesiones difusas levesConmoción:
• Evaluación médica.
• Observación 24 a 48 horas.
Lesiones difusas leves
Manejo:
• Lesiones petequiales del tejido cerebral.• Afectación del bulbo y el SRA producen
pérdida de la consciencia.• 20% de todas las lesiones craneales severas.• 45% de todas las lesiones difusas.• Frecuentemente habrá Fx. Basal.• Recuperación es común con alguna
alteración neurológica permanente.
Lesiones difusas moderadasContusión:
Lesionespetequiales
Lesiones difusas moderadas
• Inconsciencia.• Confusión, desorientación y amnesia.• Dificultad para concentrarse.• Frecuentes periodos de ansiedad.• Cambios del estado de animo inusual.• Déficit sensorial.
Lesiones difusas moderadasContusión (Evaluación):
• Similar a la conmoción.
• Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia.
• ABC.
Contusión (Manejo):
Trauma Encefálico
• La forma más severa de lesión cerebral.
• Aceleración / desaceleración brusca.
• Contusión, Compresión, Desgarro y Cisallamiento.
• Lesión neuronal consecuente.
• Leve, moderada, severa.
Trauma Encefálico
Generalidades:
Lesión Axonal Difusa (LAD)
• Coma de 6 a 24 horas.• Indice de mortalidad de 16%.
Moderada:• Mas frecuente.• Coma mas de 24 horas.• Postura anormal.• Mortalidad 24%
Trauma EncefálicoLAD Leve:
• Lesión del tallo cerebral.• Lesión axonal en ambos hemisferios que
llegan hasta el tallo cerebral.• 16% de todas las lesiones craneales severas.• 36% de todas las LAD.• Inconsciencia por periodos prolongados.• Posturas anormales (PIC aumentado).
LAD Severa:
Trauma Encefálico
• Enfocado a ABC’s
• Asegurar volumen corriente adecuado.
Trauma EncefálicoLAD:
Manejo.
• Contusión.
• Edema.
• Isquemia
• Hemorragia.
Trauma EncefálicoLesiones focales:
Lesiones focales - CONTUSION:
Trauma Encefálico
• Convulsiones.
• Hemiparesias.
• Afasia.
• Cambios en la personalidad.
• Inconsciencia (Tallo).
• 75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal tienen contusión cerebral.
• Casi siempre sanan sin manejo.
• La complicación mas frecuente es el incremento en la PIC.
- Cefalea.
- Vómitos.
- Convulsiones.
- Deterioro en el estado mental.
Trauma EncefálicoLesiones focales - CONTUSION:
Encefalo
BovedaCraneana
CONTUSION CEREBRAL
Encefalo
Irregularidadesde la boveda
Equimosis
Laceraciones
• Con / sin hemorragia asociada.
• Respuesta humoral y metabólica al trauma.
• Incremento en la PIC.
• Disminución de la perfusión cerebral y herniación.
Trauma EncefálicoLesiones focales - EDEMA:
• Lesiones vasculares.
• Vasoespasmo secundario.
• Incremento en la PIC.
• Infartos focales o generalizados.
Trauma EncefálicoLesiones focales - Isquemia:
• Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral.
• Hematomas epidurales.
• Hematomas subdurales.
• Hemorragia intraparenquimatosa.
Trauma EncefálicoLesiones focales - Hemorragia:
Piel Cabelluda
Cráneo
Arterias Meningeas
ENCEFALO
DURA MADRE
Espacio Epidural(virtual)
AracnoidesEspacio Subaracnoideo
(LC.R.)
PIAMADRE
Venas Meningeas
Hemorragia
Hematoma Epidural
Espacio EpiduralEspacio Potencial
Encefalo
ArteriasMeningeas
Dura Madre
Trauma Encefálico
• 0.5 a 1% de todas las lesiones craneales.
• 50% tienen pérdida de la consciencia transitoria (periodo lucido 6 a 18 hrs).
• 50% nunca recuperan la consciencia.
• Mortalidad de 15 a 20%.
Hematomas epidurales.
• Agudas, 24 hrs ( 50% a 80% mortalidad).
• Subagudas, 2 a 10 días ( 25% mortalidad).
• Crónicas, 2 semanas (20% mortalidad).
Trauma Encefálico
Hematomas subdurales:
DuraMadre
HematomaSubdural
HemorragiaEncefalo
Craneo
• Sangrado hacia el LCR.
• Cefalea intensa localizada, que se generaliza.
• Mareos, vómitos.
• Alteración del nivel de consciencia.
• Rigidez de nuca.
• Anisocoria.
Trauma EncefálicoHemorragia Subaracnoidea:
• Mas de 5 mls en el parenquima cerebral.
• Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente).
• Deterioro es rápido.
• Mortalidad mayor de 40%.
Trauma EncefálicoHematoma cerebral:
Irregularidades enCraneo
Encefalo
Hemorragia
• PAF.• Armas blancas.• Caídas.• Colisiones automovilísticas.• Requieren intervención quirúrgica.
Trauma EncefálicoHeridas penetrantes:
Veamos mas cosas
Interesantes
• El cerebro ocupa el 80% del espacio intracraneal.
• Se divide en cuatro áreas:
- El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo).
- El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo).
- Cerebro.
- Cerebelo.
¿Sabías que......?
• Líquidos cerebrales (58%).
• Sólidos cerebrales (25%).
• Liquido Cefaloraquídeo (7%).
• Sangre intracraneal (10%).
¿Sabías que......?
• El cerebro equivale 2% del peso corporal.
• 20% del oxígeno.
• 25% de la glucosa.
• Flujo cerebral esta en función de la presión de perfusión cerebral.
¿Sabías que......?
Presión intracraneana (PIC)
• 10 mmHg = Normal (0 a 15 torr).• > 20 mmHg = Anormal.• > 40 mmHg = Severa.• Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico.• Aumento de la PIC disminuye la función cerebral y empeora pronóstico.
Presión de perfusión cerebral (PPC)
La PPC no es igual al flujo cerebral
La clave esta en el flujo cerebral
La PPC no es igual al flujo cerebral
La clave esta en el flujo cerebral
Flujo cerebral (PPC)
• 50 mls / 100 grs / min. = Normal
• < 25 mls / 100 grs = disminución de la actividad en EEG
• 5 mls / 100 grs = muerte celular
Autoregulación.
• El FC se mantiene con una TAM de 50 - 160 mmHg.• Lesiones craneales moderadas a severas = Autoregulación alterada.• El cerebro es mas vulnerable en episodios de hipotensión arterial.
La presión de perfusión cerebral se mantiene
con una presión arterial sistólica mínima de
70 mmHg (En situaciónes normales).
La doctrina de Monro- Kellie:VV + VMC + VLCR = Constante
Tono Vascular Cerebral
• PCO2 y PO2.
• Control autonómico y neurohumoral.
• Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo cerebral (Vaso dilatación).
• Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral (Vaso constricción). ¿Qué se
puede ocasio
nar al a
plicar la
bolsa re
circu
latoria
a un paciente co
n alcalosis
por hiperve
ntilació
n?
• Líquidos cerebrales (58%).• Sólidos cerebrales (25%).• Liquido Cefaloraquídeo (7%).• Sangre intracraneal (10%).
Curva: Presión / Volumen.
Presión de perfusión cerebral (PPC)
+ 60 mmhg
Presión de perfusión cerebral (PPC)
TAM = 1/3 PP + TAD
Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD
TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD
TAM = 1/3 (120 - 80) + 80
TAM = 1/3 (40) + 80
TAM = 13 + 80
TAM = 93 Presión arterial media
Presión arterial media
Presión de perfusión cerebral (PPC)
Normal: 90 - Normal: 90 - 1010 = 80 = 80
Respuesta de Cushing:Respuesta de Cushing: 100 - 100 - 2020 = 80 = 80
Hipotensión:Hipotensión: 50 - 50 - 2020 = 30 = 30
La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FCLa PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC
Incremento en la PIC
• Aumenta la TA.
• Bradicardia.
• Cambios en el patrón ventilatorio.
“Triada de Cushing”
Cráneo
Meninges
Encefalo IncisuraTentorial
ForamenMango
Cerebelo
TentorioCerebeloso
MedulaEspinal
B. Raquideo
III Nervio Craneal( Oculomotor Común )
X Nervio Craneal( Vago )
VI Nervio Craneal( Oculomotor externo )
• 3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral.
• 6 par craneal = “Mirada acusadora”
Las Pupilas
Dilatadas
Puntiformes
Anisocoria
Normales
AUMENTO EN LA P.I.C.
Aumenta la TA.Aumenta la TA.
Bradicardia. Bradicardia.
Pupilas tamaño medio y reactivas.Pupilas tamaño medio y reactivas.
Localiza y retira (Flexión de decorticación).Localiza y retira (Flexión de decorticación).
Respiración de Cheyne-Stokes.Respiración de Cheyne-Stokes.
NIVEL 1(Corteza cerebral y parte alta del tallo)(Corteza cerebral y parte alta del tallo)
AUMENTO EN LA P.I.C.
Presión de pulso amplia.Presión de pulso amplia.
Bradicardia. Bradicardia.
Pupilas tamaño medio y fijas.Pupilas tamaño medio y fijas.
Postura de decerebración.Postura de decerebración.
Ventilación Neurogénica Central.Ventilación Neurogénica Central.
NIVEL 2(Parte media del tallo)(Parte media del tallo)
AUMENTO EN LA P.I.C.
TA fluctuante.TA fluctuante.
Pulso irregularPulso irregular
Cambios en QRS, ST y TCambios en QRS, ST y T
Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión.
Postura flácida y no reactivo al dolor.Postura flácida y no reactivo al dolor.
Respiración Atáxica (medular).Respiración Atáxica (medular).
NIVEL 3(Parte baja del tallo / médula)(Parte baja del tallo / médula)
Trauma Encefálico
• Tres “S”.
• Cinemática.
• Evaluación inicial (CRP).
• Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar y tratar”.
• Reducir tiempo en escena al mínimo.
• Historia AMPLIA
Evaluación:
• ABC’s.
• AVDI.
• PIRRL.
• ECG.
Trauma EncefálicoEvaluación:
A Alerta
V Verbal
D Dolor
I Inconsciente
Trauma Encefálico
APERTURA OCULARAPERTURA OCULAR..
Apertura espontáneaApertura espontánea 4 4
Apertura a órdenesApertura a órdenes 33
Apertura al dolorApertura al dolor 22
Sin aperturaSin apertura 11
MEJOR RESPUESTA VERBALMEJOR RESPUESTA VERBAL..
Respuestas apropiadasRespuestas apropiadas 5 5
Respuestas confusasRespuestas confusas 44
Respuestas inapropiadasRespuestas inapropiadas 3 3
RuidosRuidos 22
Sin respuestaSin respuesta 1 1
MEJOR RESPUESTA MOTORAMEJOR RESPUESTA MOTORA..
Sigue órdenesSigue órdenes 66
Localiza dolorLocaliza dolor 55
Aleja estímulo dolorosoAleja estímulo doloroso 44
Respuesta en flexiónRespuesta en flexión 33
Respuesta en extensiónRespuesta en extensión 22
Sin respuesta motoraSin respuesta motora 11
Choque neurogénico vs Hipovolémico
• Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80).
• Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa.
• No evidencia de hemorragia o hipovolemia.
• Signos neurológicos evidentes.
• ABC.
• Inmovilización.
• Oxigenación FiO2 100%.
• Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC
(No ventilar arriba de 30 x min) Vasoconstricción = Irrigación ????????
Manejo.
• Considerar la intubación ET cuando ECG sea menor de 8.
• Considerar colocar SNG (¿orogástrica?).• Inmovilizar en tabla larga.• Contener hemorragias.• Dos líneas IV.• Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe
restringir los líquidos parenterales.
Manejo.
• Controversial en el prehospitalario.
• Manitol.
• Furosemida.
• Fenitoina.
• Diacepam.
• Lidocaína (evita aumento de PIC durante la intubación ET).
Manejo.Drogas:
Any questions
Resumen:
• El craneo contiene un órgano vital.
• La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no aparentes.
• La clínica confirma nuestras sospechas.
• Juntas nos dictan la conducta a seguir.
• No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un sistema.
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