2 Toma Decisiones Definitiva

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica

de las principales evidencias en:

Toma de decisiones, necesidades de

conocimiento y GPC

-Arritxu Etxeberría-Rafa Rotaeche

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de las principales evidencias en:

OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

• Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico actual.

PACIENTES RESULTADOS

Intervenciones clínicas

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de las principales evidencias en:

Diabetologia (2006) 49:2024–2029

Variabilidad en el tratamiento farmacológico de la DM 2

Insulina Sulfonilurea Metformina

• Indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios (a veces considerables)…

… pero, frecuentemente, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (a veces también considerables)…

… y también tienen inconvenientes y costes.• La adecuación aparece así como un problema de

ponderación.

BENEFICIOS ADECUACIÓN =

RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES

ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE PONDERACIÓN

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¿Cómo sabemos si una intervención es adecuada?

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¿Cómo sabemos que una intervención produce más beneficios que perjuicios?

•Resucitación cardíaca

•Prótesis de cadera en coxartrosis

•Erradicación de HP en el ulcus

•Tratamiento con insulina en la DM 1

•Utilización de la diacereína en la artrosis avanzada de rodilla

•Tratamiento farmacológico de la prediabetes

•Prevención 2ª con AAS/AO en la ACxFA no valvular

•Utilización de estatinas en el diabético de diagnóstico reciente

• ¿Cómo podemos llegar a saber, con un grado razonable de certeza, cuál es el balance beneficios/riesgos de una intervención clínica?

• ¿Qué métodos utilizamos?– La experiencia clínica personal.– El razonamiento fisiopatológico.– Lo que dicen los expertos / sociedades científicas.– Los resultados los de estudios que publican las

revistas biomédicas.– Los “estándares” locales.

•Mujer de 63 años

•Diabética e HTA de 8 años de evol en tto con dietametformina,ramipril,bisoprolol y tiazida

•Consultó por dolor en Hombro D hace 3 semanas

•Hace 4 días refería además astenia con dolor en cuelloy ambos hombros con dificultad para vestirse

•Analítica VSG 75 mm 1 hora y PCR 32

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-¿Experiencia personal?

-Experto Derivación

-Examinar la “evidencia”

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LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

•Artículos originales•Revisiones sistemáticas•Guías de práctica clínica

•Libros•Revisiones •Expertos

-Valoración crítica independiente

MBE usuarios y expertosy mejora de la práctica

• MBE usuario • Etapas

– Pregunta estructurada– Búsqueda (“gourmet”)– Evalúa

– Actúa

• Tiempo: minutos• < 20 referencias• Se aplica al momento

• MBE experto• Etapas

– Pregunta estructurada– Búsqueda (“exhaustiva”)– Evaluación crítica x 2– Síntesis (RS/GPC/CATS)– ¿Actúa?

• Tiempo: 6 meses o más• < 2,000 referencias• El paciente se ha

aburrido

¡Crear “usuarios” MBE!

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RESÚMENES, REVISIONES,

GUÍAS DE PRÁCTICA

CLÍNICA(calidad variable)

ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN

PRIMARIOS(calidad variable)

SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE

Mitos, opiniones

1. INVESTIGACIÓN BIEN DISEÑADA Y REALIZADA

2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

3. MEJORA DE LA EFECTIVIDAD CLÍNICA (CALIDAD)

4. EDUCACIÓN DEL PACIENTE, INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA TOMA

DE DECISIONES, INSTRUMENTOS FACILITADORES DE LA

CUMPLIMENTACIÓN

Adaptado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7

2. RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE BUENA CALIDAD

Desde la investigación hasta los resultados en salud herramientas para la mejora

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LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

•Artículos originales•Revisiones sistemáticas•Guías de práctica clínica

•Libros•Revisiones •Expertos

-Valoración crítica independiente

Guías de Práctica Clínica

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“El conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales

y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en unas

circunstancias clínicas concretas”

Guías de Práctica Clínica- GPCDefinición

Institute of Medicine-EEUU 1990

Historia del desarrollo de las GPC

• Al principio.....– Métodos de consenso– Revisión de la literatura no sistemática– No usaban revisiones sistemáticas

• Primeras GPC basadas en la evidencia – Búsqueda de “toda” la evidencia– Revisiones sitemáticas– Recomendaciones apoyadas en la evidencia

• GPC basadas en la evidencia explícita– Presentación de daños,beneficios y costos

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¿Son de calidad las GPC?GPC incluidas en el Catálogo

Noviembre 2009(n = 415)

14,5%

85,5%

SÍ NO

Alcance y objetivos

Participación de los implicadosRigor en la elaboración

Claridad y presentaciónAplicabilidad

Independencia editorial

1

2

33

4

5

6

INSTRUMENTO AGREE

Puntuación AGREE. Guías seleccionadas

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE Retinopatía

Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración

Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial

Selección GPC Diabetes 2007

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Selección GPC Diabetes 2007

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Delimitación de temas

Formulación de preguntas clínicas (PICO)

Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica)

Formulación de recomendaciones

Presentación y difusión

Implementación local y evaluación

Creación del equipo redactor

Sistemas de clasificar la evidencia y formulación de recomendaciones

DEFINICIONES

•Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.

•Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo

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Recomendaciones

Evidencia

•Volumen y calidad de la evidencia

•Aplicabilidad y validez externa

•Consistencia

•Relevancia

•Impacto clínico

Evaluación formal

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos..

2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2 -Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos

Resumen de la evidencia

Formulación de la recomendación

Recomendación Evidencia

A 1++,1+

B 2++1++,1+ (Extrapolación)

C 2+2++ (Extrapolación)

D 3,42+ (Extrapolación)

Extrapolación:subgrupos,edad,…

Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group

Criterios para valorar la calidad de la evidencia para cada variable de resultado clave

Evaluación de la evidencia con GRADE

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Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. Ej: GCI disminuyen exacerbaciones en asma moderada

Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Ej: beneficio modesto de ATB en broquitis aguda (9 ECA, 700 pacientes)

Baja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Ej: corticoides IM en lumbalgia aguda (2 ECA “malos”)

Muy baja Cualquier resultado estimado es muy incierto. Antenas de telefonía móvil-efectos sobre la salud

Juicios sobre la calidad...para cada resultado

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Recomendación fuerte

Para los pacientes

La mayoría de las personas en su situaciónquerrían que se les aplicara el curso de acciónrecomendado; una pequeña proporción no loquerría.

Para los clínicos

La mayoría de los pacientes debería recibir elcurso de acción recomendado. La adhesión a larecomendación es una medida razonable de

buenacalidad de la atención.

Para quienes diseñan la política sanitaria

La recomendación puede adoptarse como políticade actuación en la mayoría de las ocasiones. Lasiniciativas de mejora de la calidad podrían utilizaresta recomendación para monitorizar lasvariaciones en la calidad asistencial.

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Recomendación débil

Para los pacientes

Muchas personas en su situación querrían que seles aplicara el curso de acción recomendado, perootros muchas no lo querrían.

Para los clínicos

Esté dispuesto a ayudar a sus pacientes a tomaruna decisión que sea acorde son sus propiosvalores y preferencias.

Para quienes diseñan la política sanitaria

Es necesario un amplio debate e implicación de todas las partes implicadas.

Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos

(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).

Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE

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Decisión clínicacompartida

Formulación de recomendaciónen una GPC

Preferencias del pacienteInconvenientes y aceptabilidad

Costos

-Experiencia

-Evaluaciónde la evidencia

Beneficios Riesgos

Escenario clínico Elaboración de GPC