Abdomen agudo en el embarazo

ABDOMEN AGUDOY EMBARAZO

PONENTE:

Dra. Ingrid Mariella Estrada Guerrero.

Residente 2do año G-O

Objetivo general

Al finalizar el tema, el Médico residente será

capaz de:

Aplicar todos los conocimientos teóricos

prácticos en el diagnóstico y manejo del

abdomen agudo en una paciente

embarazada.

Objetivos específicos

Que el medico residente sea capaz de:

• Identificar los signos y síntomas de lasdiferentes patologías quirúrgicas en laembarazada

• Realizar un adecuado diagnostico clínico delas mas frecuentes patologías quirúrgicas quepuedan aparecer en el embarazo

Objetivos específicos

• Conocer sobre el diagnostico y manejo de la

apendicitis aguda en el embarazo.

• Describir el diagnostico y manejo de la colelitiasis y

colecistitis en el embarazo

• Conocer los métodos de diagnostico y el manejo de

una embarazada victima de traumatismos

Abdomen agudo

• Condición abdominal acompañada de dolor

severo, persistente, de reciente inicio

• duración menor de 7 días

• cursa con sensibilidad y defensa muscular

• puede tener repercusión sistémica

• requiere de un rápido diagnostico y tratamiento

Etiología La patogenia del abdomen agudo se relaciona con

la del dolor abdominal.

Existen 3 tipos de dolor:

Visceral

Somàtico

Referido

Diagnostico

Los 2 elementos fundamentales para

establecer un diagnostico precoz son

una historia clínica detallada y un

examen físico adecuado

Clasificación

Abdomen agudo medico

Abdomen agudo quirúrgico

Historia clínica

Que debe incluir:

Forma de inicio

Duración

Frecuencia

Características

Localización

Cronología

Irradiación e intensidad del dolor

Presencia o ausencia de factores agravantes o

aliviantes y síntomas asociados

Examen físico

• EXPLORACION GENERAL

• EXPLORACION ABDOMINAL

INSPECCION

AUSCULTACION

PALPACION

PERCUSION

• TACTO RECTAL Y/O VAGINAL

Los exámenes y pruebas se deben realizar con

un orden lógico y según las condiciones de la

paciente.

• LABORATORIO

• RADIOLOGIA

• ECOGRAFIA

• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

RADIOLOGIA

Radiografía de abdomen simple

de pie:

• Sombras de los Psoas.

• Patrón aéreo intestinal.

• Líquido libre intraperitoneal.

OTROS SIGNOS:

• Nauseas y vómitos: problema intestinal alto

• Estreñimiento: problema intestinal bajo

• Diarrea: problemas quirúrgicos agudos,

excepto pacientes con patologías que

condicionen diarrea crónica.

• Hipotensión: Rotura de víscera o hemorragia

• Fiebre: proceso infeccioso

• Metrorragia: problemas obstétricos

• Signos urinarios: infección urinaria

ORIGEN GINECOLÓGICO

OVARIO Torsión de quiste

TROMPAS UTERINAS

Embarazo ectópico

Hidrosálpinx

Abscesos

UTERO

Degeneración de mioma

Rotura uterina

Carcinoma

CERVIX Carcinoma avanzado

ORIGEN NO GINECOLÓGICO

ALTERACIONES DEL APARATO

DIGESTIVO

Apendicitis

Oclusión intestinal

Hemorragias digestivas

Pancreatitis

Colecistitis

Úlcera gastrointestinal

Diverticulitis

Rotura espontánea de hígado

Impactación fecal

ALTERACIÓN DEL SISTEMA

VASCULAR

Rotura espontánea de art. Esplénica

Disección aortica

Rotura espontánea de bazo

ALTERACION SISTEMA UROLÓGICOLitiasis renoureteral

Retención urinaria

Apendicitis Aguda

• Complicación extrauterina más frecuente en elembarazo.

• De las indicaciones mas frecuentes de exploraciónquirúrgica.

• Estudio: 700,000 mujeres

• 1/1000: apendicectomía

• 1/1500: confirmada

• Aparece más frecuentemente en los 2 primerostrimestres

Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.

22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

Apendicitis Aguda

• Fisiopatología

Fenómeno desencadenante:

Obstrucción de la luz apendicular:

• Hiperplasia de los folículos linfoides 60%

• Fecalito 35%

• Otros: tumoraciones, estenosis, cuerpo extraño

Tratado de Patología Quirúrgica, XV Edición, SABISTON

Obstrucciòn de la luz apendicular

Contaminaciònbacteriana

Secresiònmucosa continua

Distensiòn de la luz

Aumento presiòn

intraluminal

Obstrucciònlinfàtica y venosa

Apendicitis Aguda

Dificultad en el diagnóstico:

1. Anorexia, náuseas y vómitos – comunes en el

embarazo

2. Desplazamiento de la apéndice por el crecimiento del

útero

3. Embarazo normal hay leucocitosis

4. Puede confundirse con pielonefritis, cólico renal,

desprendimiento normoplacentario y degeneración de

un mioma uterino

Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.

22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

Eminentemente clìnico

• Dolor abdominal generalizado, anorexia y

nauseas

• Dolor mas intenso en epigastrio, desplazandose

gradualmente

• Vòmitos

• Reducciòn de sonidos intestinales

• Espasmos musculares e incluso rebote

• Temperatura

• Signos apendiculares

Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.

22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

Signos apendiculares.SIGNO

Mc Burney Dolor máximo en un punto localizado a 1/3 que va desde la

EIAS hasta el ombligo

Rovsing Al presionar en la FII dolor en el lado contralateral

Blumberg Dolor a la descompresión brusca de la FID

Psoas Dolor a la flexión del MID contra el abdomen (Retrocecal)

Obturador Dolor a la Rotación interna del muslo flexionado

Fosa iliaca derecha

sub-hepática

70%

25%

5%

pélvica

15 - 30%

retrocecal

Posiciones del Apéndice

Posiciones en el embarazo

Apendicitis Aguda

• Terapéutica con antibióticos:

Los ATB preoperatorios deben cubrir la flora aerobia y

anaerobia.

En pacientes con apendicitis no perforada, una única dosis

preoperatoria permite reducir las infecciones post operatorias

de la herida y la formación de abscesos intraabdominales.

En pacientes con apendicitis gangrenosa y perforada se

administran antibióticos IV hasta que cede la fiebre.

Apendicitis aguda

• Cefoxitina 2 gr IV c/6 h

• Imipenem 500 mg IV c/ 6h

• Clindamicina 900 mg iv c/8 h

• A. PERFORADA:

agregar Metronidazol 1 g IV c/ 8 h

TRATAMIENTO

• Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía

laparoscópica en gestantes es tan segura y eficaz

como la laparotomía, en apendicitis no complicadas

y al menos en los 2 primeros trimestres.

• Si se realiza laparotomía, la incisión dependerá de

cada caso, debido a la localización variable del

apéndice.

*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during

pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241

Colelitiasis y Colecistitis

Colelitiasis y Colecistitis

• Segunda causa más frecuente de dolor abdominal

durante el embarazo

• Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo

contribuyen al desarrollo de patología biliar.

• 50-85% de los casos toma parte una infección

bacteriana

• USG confirma la litiasis en un 90%

Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.

22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

Colelitiasis y Colecistitis

Embarazo es un factor de riesgo independiente que aumenta

con la multiparidad. Las condiciones predisponentes son:

• Estrógenos aumentan la sintesis de colesterol y captaciòn

hepàtica, inhiben el catabolismo del colesterol a acidos

biliares: bilis sobresaturada de colesterol

• Progesterona elevada: estasis biliar y disminuciòn de la

contracciòn vesicular. Vaciamiento incompleto vesicular

Urgencias en Obstetricia. Rodrigo Cifuentes B. Md. Editorial Distribuna. Ediciòn Internacional

Cap 33

• Retorno de sales biliares al higado puede estar

disminuido por disminuciòn de motilidad del intestino

delgado

• Alteraciòn del pool de sales biliares por el embarazo

promueve formaciòn de cálculos.

Presentaciòn clinica de litiasis biliar

Asintomática

Sintomàtica

Complicada

Colelitiasis

Presencia de cálculos en vesìculao su conducto

Hallazgo incidental. asintomàtica

Incidencia de 3-12 %. Solo 30 % sintomàticas

Cólico vesicular• Sintoma principal.

• Contracciòn brusca, espasmódica e infructuosa de la

vesìcula, tratando de vencer un obstàculo.

• Colico biliar simple: Distensiònabdominal

2-3 horas

Pesantez Disnea

subjetiva

Irradiaciòndel dolor

Localiza-ciòn del

dolor

Colecistitis

Proceso inflamatorio de la vesìcula biliar y su conducto de

drenaje

Origen

Litiàsico Acalculoso

Evoluciòn

Colecistitis aguda

• Complicaciòn mas frecuente de colelitiasis

• Condiciòn sine qua non: obstrucciòn del conducto cìstico,

de la uniòn cistico-vesicular o de la bolsa de hartmann

por un cálculo, por edema o erosiòn local de la mucosa

Obstrucciòn en colecistitis aguda

Distensiònde vesìcula

Compresiòngradual de circulaciòn

Zonas de isquemia

Sintomatologìa

Dolor còlico

intenso

Dolor sordo,

constante y

persistente

Irradiado, con

nauseas, vòmitos,

fiebre

Colecistitis crònica

• Proceso inflamatorio crònico y recurrente. O no

totalmente resuelto, de la vesìcula biliar.

• Clinicamente oscilan desde episodios de colicos o

dispepsia hasta dolores incapacitantes recurrentes, con

mùltiples consultas.

Colelitiasis y Colecistitis

• Tríada de Charcot (colangitis)

• Dolor en hipocondrio derecho

• Fiebre con escalofríos (+ del 90%)

• Ictericia

• Pentalogía de Reynolds (Colangitis)

• Shock

• Deterioro del estado neurológico

Colecistitis

• Datos de Laboratorio• Aumento leucocitario en el 85% de los pacientes

• 50% aumento de bilirrubina sérica

• 33% aumento de la amilasa sérica

• COLANGITIS:• Leucocitosis con desviación izquierda, siendo por lo general

en torno a 20.000 por mm3

• Pruebas de función hepática que muestran colestasis

(Aumento de BT, FA)

• Amilasa normal generalmente

• TGO, TGP elevadas entre 4 a 8 veces

Manejo

Colelitiasis asintomàtica:

• Manejo expectante

• Al término de la gestaciòn programar cirugìa electiva

Colelitiasis sintomàtica no complicada

Tratamiento mèdico conservador del cólico biliar:

• Reposiciòn hidro-electrolìtica

• Reposo gastrointestinal

• Antiespasmòdicos

• Analgèsicos si es necesario

• Posiciòn decúbito lateral izquierdo

• Monitoreo fetal

Colecistitis aguda

• Intentar manejo médico inicial

• Antibiòticos de amplio espectro

• Pacientes con falla en el tratamiento mèdico o

empeoramiento despuès del 2do dia de tratamiento:

colecistectomìa de urgencia, independientemente del

trimestre de gestaciòn.

Colecistitis

Colecistectomía Laparoscópica

• Hay estudios que indican que este tratamiento es igualmente

efectivo que la colecistectomía a cielo abierto.

• Menor infecciòn del sitio operatorio

• Tolerancia mas temprana a la via oral

• Menor dolor

• Menor riesgo de hernias

• Menor exposiciòn de tejidos.

Antibioticoterapia

• Ampicilina/Sulbactam: 2 gr IV c/6 h

• Piperacilina /Tazobactam:4.5 g IV c/8 h

• Imipenem: 0.5 g IV c/ 6 h

• Meropenem: 1 g IV c/ 8 h

• Cefalosporina de 3ª gen + Metronidazol 1 gr IV (carga)

luego 0.5 g IV c/ 6 hr o 1 gr IV c/ 12 h

• Aztreonam 2 gr IV c/ 8 h + Metronidazol 500 mg EV c/8 h

TRAUMA EN EL EMBARAZO

El traumatismo es la causa

más frecuente de

morbimortalidad materno-fetal

en países industrializados.

8% de los embarazos

resultan complicados

por traumatismos físicos

Las embarazadas pueden

sufrir las mismas lesiones

que las mujeres no gestantes

Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos

Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008

MECANISMOS LESIONALESSimilares a los demás traumatizados

Accidentes en vehículo 60-67%

Caídas y el abuso físico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :

30-50% con lesiones traumáticas importantes

5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%

Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.

Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

Los traumatismos aumentan la incidencia de:

Abortos espontáneos

Parto pretérmino

Abruptio de placenta

Muerte fetal

Los traumatismos aumentan la incidencia de:

Hemorragia materno-fetal

Desprendimiento de placenta

Muerte fetal

Parto pretérmino

FACTORES QUE DETERMINAN EL

RIESGO EN LA GESTANTELas lesiones en el embarazo dependen de:

Edad gestacional

Gravedad del accidente

Localización y tipo de la lesión.

TRAUMATISMOS PENETRANTES

Traumatismos

menores pueden

presentar

desprendimientos

placentarios

Con el ↑ del útero, ↑ la

probabilidad de que se

lesione con un trauma

penetrante y disminuye el de

las otras vísceras

Abruptio placentaea

• Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.

• El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

• Sangrado vaginal:

• -30% de los casos no se presenta

• -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas

• -forma tardía entre las 24-48 horas

EVALUACIÓN INICIAL

La primera evaluación se dirige a la situación vital de la madre seguida de

una aproximación a la situación del feto.

Enfoque multidisciplinario:

Obstetra

Cirujano general

Traumatólogo

Anestesiólogo

Neonatólogo

determina la presencia de

lesiones graves

Posiciones abdominales del

feto, palpación fácil de partes fetales

dificultad en la determinación del

fondo uterino

dolor, contractura o dolor de rebote = ruptura uterina

Examen

abdominal

EVALUACIÓN FETAL

Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

taquicardia= hipoxia o hipovolemia

bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal

ECOGRAFÍA

Establecer la edad fetal

determinar el grado de bienestar fetal

Radiografías• Las placas de cuello, tórax y pelvis

pueden ser tomadas a toda mujer

embarazada

• El riesgo más importante ocurre en

el primer trimestre de gestaciòn.

• la cantidad de radiación depende

del tipo de técnica y la proximidad

al útero.

Conclusiones

Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada

Prevalece la salud materna sobre la fetal

Los cambios anatómicos y fisiológicos en el

embarazo pueden enmascarar o simular una

lesión, haciendo difícil el diagnostico de

problemas relacionados al trauma.

Bibliografía

• Cabero Roura; Riesgo elevado obstétrico, Capítulo 18

• Tratado de Patología Quirúrgica, XV Edición, SABISTON

•

• Gleicher, buttino, elkayam, evans, galbraith, gall, sibai. Tratamiento de las complicaciones clinicas del embarazo. Tercera edición.

• Urgencias en obstetricia. Rodrigo Cifuentes B. DistribunaEditorial.2007

• Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008