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ACIDOSIS METABOLICA2015
ACIDOSIS METABOLICA
*Fisiologia normal:
Producción de ácidos por catabolismo proteico(50-80 mEq/día) y pérdida igual
a nivel renal: balance igual a 0
ACIDOSIS METABOLICA
*Definición: acidemia con disminución primaria del bicarbonato sérico.
Se acumulan ácidos fijos, con disminución de
la concentración de bicarbonato y disminución de PaCO2 por hiperventilación.
ACIDOSIS METABOLICA
El grado de acidemia (pH ) será en función de
la severidad de la acidosis metabólica, del grado de compensación y de la existencia o no de otro trastorno asociado del estado acido base.
ACIDOSIS METABOLICA
El grado de compensación:
PaCO2 esperada= 1,5 X (HCO3) + 8 +/-2
ACIDOSIS METABOLICA
Mecanismos compensadores:
*Amortiguadores extra e intracelulares *Compensación pulmonar: hiperventilación *Compensación renal: eliminación de ácidos.
ACIDOSIS METABOLICA
Laboratorio en acidosis metabólica simple: pH < 7, 35, bicarbonato plasmático < 21 mEq/l,
una paCO2 < 35 mmHg y un exceso de base negatico.
ACIDOSIS METABOLICA
*Mecanismos de producción: Aumento de la generación de ácido Disminución de la excreción renal de ácido Pérdida de bicarbonato
ACIDOSIS METABOLICA
*Mecanismos de producción: Aumento de la generación de ácido Acidosis láctica Cetoacidosis : DBT, alcohol, ayuno Ingestión: Metanol o etilenglicol Aspirina Tolueno
ACIDOSIS METABOLICA
*Mecanismos de producción: Pérdida de bicarbonato Diarrea o desviación ureteral Acidosis tubular renal proximal
ACIDOSIS METABOLICA
*Mecanismos de producción: Disminución de la excreción renal de ácido Insuficiencia renal Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
ACIDOSIS METABOLICA
Clasificación según anión gap(AG):para definir etiologiaAG = Na – (Cl + HCO3)= 12 +/-2
aumentadoanion gap normal
ANION GAP (AG)
Anión gap o brecha aniónica: Si se suman cationes y aniones, hay un valor «mayor de cationes»: brecha anionica(Na+ :140 mEq/l) – (Bicarbonato- :24 mEq/l + Cloro:105mEq/l) = 11
ANION GAP (AG)
Anión gap o brecha aniónica: Útil en la acidosis metabólica. Separa dos grupos: *Acidosis metabólica normoclorémica o con anión GAP elevado *Acidosis metabólica hipercloremica o con anión GAP normal
ANION GAP (AG)
Anión gap o brecha aniónica:
ACIDOSIS METABOLICA
Con anión Gap aumentado normocloremica: Mecanismos:
*Aporte excesivo de una carga ácida no HCL endógenos o exógenos
*Capacidad disminuida del riñón para excretar la carga normal de ácidos fijos endógenos
ACIDOSIS METABOLICACon anión Gap aumentado normocloremica: Aumento de la producción de ácido:*Acidosis láctica*Cetoacidosis (DBT, alcohol, inanición)*Ingestión: salicilatos, metanol, etilenglicol,
dietilenglicol, propilenglicol, tolueno(temprano)*Acidosis láctica D*Acido piroglutámico Disminución de la excreción renal de ácido:*Insuficiencia renal crónica
ACIDOSIS METABOLICA
Con anión GAP normal e hipercloremia Mecanismos:*Pérdida de bicarbonato*Fracaso en la reposición de álcalis*Adición HCl o sus precursores*Expansión del volumen extracelular con
soluciones sin bicarbonato (acidosis dilucional por expansión)
ACIDOSIS METABOLICA
Con anión GAP normal e hipercloremia Aumento de producción de ácido:*Ingestión de tolueno(tardío): por excreción urinaria de hipurato Pérdida de precursores de bicarbonato o bicarbonato:*Diarrea u otras pérdidas intestinales*Acidosis tubular renal proximal tipo 2*Después del tratamiento de la cetoacidosis*Inhibidores de la anhidrasa carbónica*Desviación ureteral Disminución de la excreción renal de ácido:*Algunos casos de IRC*ATR tipo 1(distal)*ATR tipo 4 (hipoaldsosteronismo)
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Cardiovasculares: Taquicardia / Bradicardia Disminución del tono vascular( resistencia): hipotensión arterial Disminución del inotropismo Aumento de liberación de catecolaminas Disminución de sensibilidad a catecolaminas Disminución del umbral a arritmias y a FV
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Neurológicos: Debilidad Alteración del estado de conciencia ( obnubilación al coma) Aumento del flujo sanguíneo cerebral
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Respiratorias: Aumento del volumen minuto respiratorio Aumento del Vt Alcalosis respiratoria Disnea Fatiga de músculos respiratorios Disminución del compliance venoso Edema pulmonar
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Metabólicas y renales: Hiperkalemia Hiperfosfatemia Aumento de la excreción urinaria de calcio Disminución del FGR
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Gastrointestinal: Atonia gástrica Náuseas y vómitos Dolor abdominal Disminución del flujo sanguíneo hepático
ACIDOSIS METABOLICAEfectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Piel:
Vasodilatación periférica aumentada
Piel caliente (shock caliente)
Hipotermia paradojal
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Sangre:
Leucocitosis con desviación a la izquierda
ACIDOSIS METABOLICA
Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica:*Endocrino:
Resistencia insulinica Aumento de la liberación del calcio óseo Aumento del catabolismo proteico
ACIDOSIS METABOLICA
Tratamiento:*1°: De la causa*2°: Control agudo de la acidemia con bicarbonato según severidad: pH < 7,20 (severa) si pH < 6,9 bicarbonato en CAD si pH < 7,10-7,15 bicarbonato en acidosis lácticaObjetivos: pH 7,20 - bicarbonato 10-12 mEq/l
ACIDOSIS METABOLICA
Tratamiento:*Cuando la causa es tóxica la alcalinización favorece la eliminación del tóxico*Cuando la causa es la pérdida de bicarbonato su reposición es adecuada dado que la reposición endógena es lenta
ACIDOSIS METABOLICA¿A quienes dar Bicarbonato en CAD?
pH > 7 NO DAR
pH 6.9-7 ????
pH < 6.9 HCO3 (100 mmol en 400 ml H2O a 200 ml/h)
Recomendación tipo C
OJO con las hipokalemias y la sobrecarga de volumen
ACIDOSIS METABOLICA
Tratamiento con bicarbonato de sodio:Hay varias formas de cálculoLo más importante evaluar respuesta medida (EAB) seriado1 mEq/Kg, dar ½ en 20-30 min. y el resto en infusión en 20-30 min.
ACIDOSIS METABOLICA
Complicaciones del uso de bicarbonato:*Hipervolemia*Hipertonicidad*Hipernatremia*Hipokalemia*Aumento de producción de ácido láctico*Alcalosis metabólica de rebote
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