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MR3 OSCAR MALPARTIDA TABUCHIENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
TROPICALESUPCH
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA25 DE AGOSTO 2016
Candidiasis invasiva, actualización
Caso 1
Mujer 65 añosERC-HDCVC-LPFiebre durante HD,
hipotensión, trastorno del sensorio
Crecen levaduras en sangre
Ag Criptococo sérico (-)
Terapia de elecciónA) AmB-DB) AnidulafunginaC)FluconazolD) VoriconazolE) AmB- liposomal
Caso 2
Varon 55 años en lista de transplante hepático por HCV
Child-Pugh C
Fiebre, diarrea, hipotensión,
Hemocultivo crecen levaduras
Terapia de elección
A) CaspofunginaB) AnidulafunginaC) FluconazolD)AmB-LiposomalE) Imipenem
Caso 3
Varon 25 añosLMA recientemente
sale de neutropeniaANC 2000 c/uL
Dolor abdominal e ictericia
Diagnóstico?
Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61. Review. PubMed PMID: 14684649
Candidiasis invasiva
Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect Dis 2013; 56:1284–92.
Comprende 3 entidades Candidemia sin candidiasis profunda Candidemia+ candidiasis profunda Candidiasis profunda sin candidemia
Antifúngicos utilizados en candidiasis
Anfotericina BEquinocandinasFluconazolVoriconazolNistatina
Anfotericina B
ExperienciaFungicidaBuena penetración
SNCC. Glabrata/KruseiMohos
Más efectos adversosSólo EV
Fluconazol (Azoles)
ExperienciaC. glabrata (SDD)C. Krusei
intrinsecamente resistente
Buena concentración en orina
Interacciones CYP
Equinocandinas
NuevasImpacto en mortalidadActividad C. glabrata/kruseiCada vez aumenta resistencia
en c. parapsilosisMinimos efectos adversos e
interaccionesCaspofungina la única que
requiere corrección en insuficiencia hepática (Child >7)
Sólo EV
Susceptibilidad antifúngica H. Almenara 2009-2014
Flores W. Reporte de susceptibilidad Antimicrobiana 2009-2014
Tratamiento
Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22
Equinocandinas son tratamiento de elección en candidemia y candidiasis invasiva Excepción SNC, ojo, urinaria
Uso de equinocandina y retiro precoz CVC impacto en mortalidad
Diagnóstico candidiasis
No existe actualmente un gold standardBasado en criterios clínicos y de laboratorio
Hemocultivo 50% sensibilidad en candidiasis invasiva Manano-Antimanano Beta-3 –d Glucano S (75%)/E(80%) PCR-T2MR
Factores de riesgo para Candidiasis Invasiva
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001; 33:177–86.
Colonización por CandidaEnfermedad severaATB amplio espectroCirugía mayor reciente
Abdominal: esofágica, colónica Fístula duodenal Pancreatitis necrotizante
DiálisisCVC
Candidemia en no neutropénicosTerapia inicial
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Equinocandina (de elección)
Fluconazol 800 mg-12mg/kg (carga) y luego 400 mg/d -6mg/kg No críticamente enfermos Poca probabilidad de Candida resistente a azoles
Equinocandinas
Para el panel de expertos los usos de caspofungina, micafungina y anidulafungina son intercambiables
Anidulafungina 200 mg carga y luego 100 c/24 Ev Caspofungina 70 mg Carga y luego 50 c/24 EV
Corrección en pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh 7-9
Dosis de carga 70 mg carga y luego 35 mg/día Basado en estudios farmacocinéticos, no hay estudios
clínicos concluyentes al momento
US Food and Drug Administration. Cancidas label information 2014 [last updated 26 Oct 2014].http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/021227s033lbl.pdf. Accessed 27 Mar 2015
Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82
RCT tratamiento candidiasis invasiva Respuesta global a los 10 días de tto EV 245 pacientes 97% no neutropenicos
Conclusión Anidulafungina no inferior a fluconazol
Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82
Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82
Candidemia: terapia de descalamiento en no neutropénicos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Transición de equinocandina a fluconazol (5-7 días) Clínicamente estables Aislamiento susceptible a fluconazol Hemocultivos negativos
Duración del tratamiento en candidemia
Por lo menos dos semanas desde negativización de hemocultivo
Tomar hemocultivos desde primer aislamiento (interdiario)
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Dispositivos intravasculares en candidemia no neutropénicos
Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22.
Retirarlos lo más antes posibleDiferenciar de candidemia del TGI es difícil
De ser seguro para el paciente Candida parapsilosis asociado frecuentemente a CVC
Impact of severity of illness and central venous catheter (CVC) management on patient mortality.
David R. Andes et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1110-1122
© Crown copyright 2012.
Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-neutropénicos críticos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Terapia empírica en críticosCon factores de riesgo para candidiasis
invasivaTratamiento precoz
Relationship between hospital mortality and the number of days to initiation of fluconazole therapy.
Kevin W. Garey et al. Clin Infect Dis. 2006;43:25-31
© 2006 by the Infectious Diseases Society of America
Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-neutropénicos críticos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Equinocandina (de elección)Fluconazol
No azoles previamente No colonizados por candida resistente-azoles
Candidemia y compromiso ocular
Vinikoor MJ, Zoghby J, Cohen KL, Tucker JD. Do all candidemic patients need an ophthalmic examination? Int J Infect Dis 2013
Hasta 16% candidemias comp ocularPueden desarrollar compromiso de visiónFondo de ojo por oftalmólogo*
En la primera semana Luego de recuperaración en neutropénicos
Candidiasis intraabdominal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Control de fuente (drenaje y debridamiento)Tratamiento empírico en pacientes de alto
riesgo Cirugía abdominal reciente, fuga anastomótica,
pancreatitis necrotizante
Candidiasis intraabdominal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Terapia empírica igual que en candidiasis invasiva/candidemia
Tratamiento Aislamiento de candida en muestras de sitios
normalmente estériles o drenes colocados <24 horas + Evidencia clínica de infección
Candida en muestras respiratorias
Delisle MS, Williamson DR, Perreault MM, Albert M, Jiang X, Heyland DK. The clinical significance of Candida colonization of respiratory tract secretions in critically ill patients. J Crit Care 2008; 23:11–7.
Usualmente indica colonizaciónNo requiere tratamiento
Neumonía por candida diseminación hematógena en inmunocomprometidos
Neumonía por Candida
Sułkowska K, Palczewski P, Gołębiowski M. Radiological spectrum of pulmonary infections in patients post solid organ transplantation. Pol J Radiol. 2012 Jul;77(3):64-70
Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy and adequate source control within 24 hours of the onset of septic shock.
Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
Kaplan-Meier curves comparing patients who received antifungal therapy within 24 hours of the onset of septic shock and those who received no antifungal therapy within 24 hours of
the onset of septic shock (P < .001; log-rank test).
Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
Prueba de susceptibilidad
Toda candidemia y muestras clínicas relevantes (LCR) prueba de susceptibilidad
Susceptibilidad a equinocandinas previo uso de equinocandinas C.glabrata/parapsilosis
Profilaxis antifúngica en UCI
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Fluconazol 12mg/kg y luego 6mg/kg (débil, evidencia moderada) En pacientes de alto riesgo En UCIs con >5% de candidiasis invasiva
Equinocandina (alternativa)Baño diario con clorhexidina
Total mortality.
E. Geoffrey Playford et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:628-638
© Cohrane Library, reproduced with permission.
Profilaxis en UCI neonatal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
UCI >10% de candidiasis invasiva Fluconazol sistémico 3-6 mg/kg, bisemanal , por 6 ss y
<1000 g Nistatina oral <1500 g Lactoferrina oral bovina
Endoftalmitis por Candida
Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21.
Coriorretinitis (vascular)VitritisMácula
Endoftalmitis por Candida
Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21.
ConsideracionesSegmento anterior/posteriorIntravítreo
Mácula Vítreo
Endoftalmitis
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Coriorretinitis sin vitritis
Fluconazol (elección)AmB (resistentes)
4-6 semanas
Coriorretinitis + vitritis/mácula
Lo mismoAdemás
AmB o Voriconazol intravítreo
Considerar vitrectomía
Candidiasis del SNC
Sanchez-Portocarrero J, Perez-Cecilia E, Corral O, Romero-Vivas J, Picazo JJ. The central nervous system and infection by Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 37:169–79
AmB liposomal 5mg/kg+ Flucitosina Descalamiento a fluconazolRetirar dispositivosEn quienes no se puede retirar dispositivo
AmB intratecal
ITU Candida
Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30:14–8.
Candiduria asintomática Sólo tratar en neutropénicos, RN <1500g,
procedimientos urológicos Candiduria no lleva a candidemia
ITU por candida
Fluconazol 3mg/kg por dos semanas EV/VOCepas resistentes AmB D 0.3-0.6mg/kg 1-7
dìas
Caso 1
Mujer 65 añosERC-HDCVC-LPFiebre durante HD,
hipotensión, trastorno del sensorio
Crecen levaduras en sangre
Terapia de elecciónA) AmB-DB) AnidulafunginaC)FluconazolD) VoriconazolE) AmB- liposomal
Caso 2
Varon 55 años en lista de transplante hepático por HCV
Child-Pugh C
Fiebre, diarrea, hipotensión,
Hemocultivo crecen levaduras
Terapia de elección
A) CaspofunginaB) AnidulafunginaC) MicafunginaD)AmB-LiposomalE) Imipenem
Caso 3
Varon 25 añosLMA recientemente
sale de neutropeniaANC 2000 c/uL
Dolor abdominal e ictericia
Diagnóstico?Candidiasis
diseminada crónica/hepatoesplénica
Gracias
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