Amenorrea

AMENORREALUIS LUCERO

Primaria◦ Ausencia de período a los 14 años con falta de crecimiento o

desarrollo de características sexuales secundarias.

◦ Ausencia de período a los 16 años independientemente de la presencia de crecimiento y desarrollo normal.

Secundaria◦ En una mujer que ha estado menstruando, ausencia de los

períodos durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los ciclos anteriores o 6 meses de amenorrea.

Amenorrea

SNC

Hipotálamo

Hipófisis

ovario

Útero

Ambiente

MENSTRUACIÓN

FSH LH

ESTRÓGENO PROGESTERONA

COMPARTIMENTO IV

COMPARTIMENTO III

COMPARTIMENTO II

COMPARTIMENTO I

Historia clínica y examen físico◦ Signos de disfunción psicológica o estrés emocional◦ Antecedentes familiares de anomalías genéticas◦ Problemas físicos

Estado nutricional Crecimiento Desarrollo anormal Aparato reproductor normal Signos de enfermedad del SNC

◦ Galactorrea Hormonal: múltiples conductos Patológica: un solo conducto

Evaluación de amenorrea

En toda paciente en edad fértil y amenorrea lo primero es descartar el embarazo. ◦ HCG ß◦ UCG

TSH Prolactina Prueba de privación con progesterona

En pacientes con galactorrea◦ Imágenes de la silla turca

Etapa inicial

Dopamina

TRH

Estimulan la hipófisis y liberan prolactina

La prolactina altera los ciclos de GnRH

Hipotiroidismo

Normal <20 ng/ml

Imágenes de silla turca

Secreción ectópica◦ Tejido hipofisario en faringe◦ Carcinoma broncógeno◦ Carcinoma de células renales◦ Gonadoblastoma◦ Quiste dermoide◦ Teratoma

Prolactina

Determinar la cantidad de estrógenos endógenos y la competencia de la vía de salida

Tres opciones◦ Progesterona parenteral (200 mg)◦ Progesterona micronizada (300 mg)◦ Acetato de medroxiprogesterona (10 mg x 5 días)

A los 2-7 días de la progesterona◦ Paciente sangra◦ Paciente no sangra

Prueba de privación de progesterona

Si sangra◦ Anovulación◦ Vía de salida funcional ◦ Útero revestido de endometrio reactivo◦ Se establece función mínima de ovario, hipófisis y

SNC

Cualquier cantidad arriba de unas pocas manchas de sangre es una respuesta de privación positiva

Respuesta de privación negativa a pesar de concentraciones suficientes de estrógenos endógenos:◦ Decidualización del endometrio por

Hiperandrogenismo Elevadas concentraciones de progesterona

Carencia enzimática específica

Riesgo de estrógenos sin oposición

Principal causa

Tratamiento◦ 5 mg Acetato de medroxiprogestona durante las

dos primeras semanas de cada mes

Anovulación

Privación negativa◦ Vía de salida no funciona◦ No se ha producido la proliferación estrogénica preliminar del

endometrio

Administran estrógenos para estimular el endometrio

Estrógenos◦ 1.25 mg estrógenos conjugados ◦ 2 mg estradiol 21 días

◦ Añadir un progestágeno Acetato de medroxiprogesterona 10 mg al día durante los últimos

5 días

Etapa II

Sangra◦ Sistemas de compartimento I tienen capacidad

funcional normal si se estimulan adecuadamente

No sangra◦ Defecto de los sistemas del compartimento I

Evaluar mecanismos fisiológicos responsables de producción de estrógenos◦ Ovarios ◦ Gonadotropinas

Intervalo de 2 semanas entre etapa II y III

Etapa III

Hipogonadotrópico◦ Disfunción prepuberal, hipotalámica o hipofisiaria

Hipergonadotrópico◦ Posmenopausia, castración, fallo ovárico

Situación clínica FSH LH

Mujer adulta5-20 pico ovulatorioA mitad del ciclo, 2

veces mayor

5-20 pico ovulatorioA mitad del ciclo, 3 veces

mayor

Hipogonadotrópico <5 <5

Hipergonadotrópico >20 >20

Tumores productores◦ Cáncer de pulmón

Carencia de una sola gonadotropina Adenoma hipofisiario Perimenopausia Síndrome de ovario resistente Fallo ovárico prematuro

◦ Enfermedades autoinmunes Galactosemia Carencias enzimáticas

◦ 17 hidroxilasa

Elevación de gonadotropinas

Moléculas con mayores cantidades de ácido siálico

Inactivas biológicamente

Gonadotropinas normales

Alteración del compartimento III y IV

Imágenes de la silla turca◦ No son necesarias en una paciente con prolactina

<100 ng/ml o ciclos regulares◦ TAC coronal con contraste◦ RM

Hipogonadismo hipogonadotrópico◦ Amenorrea sin galactorrea y silla turca normal

Gonadotropinas bajas

Microadenomas <10 mm◦ No requieren tratamiento

Porque no requieren tratamiento?◦ Son muy infrecuentes◦ Rara vez crecen durante el embarazo◦ Rara vez progresan a macroadenomas◦ Recidivas son frecuentes después de intervención

quirúrgica◦ Tratamiento con agonistas dopaminérgicos no influye

en evolución natural◦ No contraindican tratamiento hormonal◦ Incidentaloma (10%)

Microadenomas

Síndrome de Asherman◦ LUI◦ Tuberculosis◦ Esquistosomiasis

Anomalías mullerianas◦ Mayer Rokitansky Kuster Hauser

Insensibilidad a los andrógenos◦ Pseudohermafrodita

Compartimento I

Síndrome de Turner Mosaicismo

◦ Múltiples líneas celulares de variable composición cromosómica sexual

Disgenesia gonadal◦ Síndrome de Swayer◦ Síndrome de Perrault

Agenesia gonadal Síndrome de ovario resistente Fallo ovárico prematuro Radiación y quimioterapia

◦ >800 rads

Compartimento II

Adenomas hipofisiarios◦ Secretor de prolactina

Microadenoma Agonista dopaminérgico

Bromocriptina Pergolida Cabergolina

Macroadenoma Estudio hormonal Agonistas dopaminérgicos

◦ Secretor de ACTH o TSH Cirugía

◦ Secretor de Hormona de crecimiento Cirugía

◦ No funcional Estudio y seguimiento

Compartimento III

Silla turca vacía◦ Diafragma sella incompleto◦ Hipófisis separada del hipotálamo

Sheehan

Compartimento III

Amenorrea hipotalámica◦ Incremento del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal◦ La corticoliberina inhibe la secreción de gonadotropinas◦ Menor secreción de FSH, LH◦ Mayor secreción de cortisol

Adelgazamiento, anorexia y bulimia◦ Anorexia nerviosa◦ Estrés◦ Ejercicio

IMC >17 iniciar IMC >22 mantener

Sx Kallman

Compartimento IV

estrés

CRH

endorfinas

GnRH

ACTH

Cortisol

Somatostatina

TRH

TSH

T4

T3

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SUERTE. GRACIAS.