Analgesia obstetrica

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ANALGESIA OBSTETRICA

Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor

“ UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA CON UNA LESION TISULAR REAL O POTENCIAL, O QUE SE DEFINE EN TERMINOS DE DICHA LESION”

IMPORTANCIA

Más del 60% de los procedimientos anestésicos en nuestro país son administrados en Obstetricia.

La anestesia Obstétrica es la única subes-pecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.

Binomio materno-fetal.

Factores que influyen:

Preparacion psicologica Soporte emocional durante el parto Experiencias anteriores Expectativas de la paciente ante el nacimiento

Presentacion anormal ----- + Dolor

1er estadio. Impulsos dolorosos Utero Isquemia miometrial liberacion de Bradicininas

Histamina

Serotonina Distencion del:

segmento uterino inferior y cuello Estimula mecanorreceptores

Entran en ; T10 T11 T12 L1

Dolor sordo mal localizado Atroz

2º Estadio

Estiramiento del Periné Fibras nerviosas somaticas aferentes Nervio pudendo Hacia ME llegan en:

S2 S3 S4

ANALGESIA EN LA DILATACION Y EL PARTO VAGINAL

Gran variedad de opcionesPsicoprofilaxisNeuroestimulacion electrica transcutaneaMedicacion sistemicaTecnicas inhalatoriasBloqueos neuroaxiales

Caudales Paracervicales

De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido.

Errores u omisiones en la técnicaCausa de morbi-mortalidad del binomio.

El dolor obstétrico tiene componentes viscerales y somáticos.

El no controlarlo produce:

Hiperventilación materna

La ventilación minuto se incrementa 75% a 300%.

Produce:

Hipocarbia Hipoxemia materna entre contraccionesDisminución del flujo uterino Desvío de la curva de la Hb a la izquierda. Consumo de oxigeno se incrementa entre

40% a 75% por encima de las cifras previas al trabajo de parto

Hipoxemia materna y fetal

Elevación del GC 10% a 25% 150% en el periodo expulsivo.

Incremento de niveles plasmáticos de Beta Endorfinas maternas.

Aumento de catecolaminas circulantes: Disminución del flujo uterino Alteraciones en la contractilidad uterina

Incremento en los ácidos grasos libres. Acidosis metabólica y fetal. Taquicardia fetal. Perdida de la autoestima en la embarazada. Dificultad para establecer una buena relación

emocional de la madre con el recién nacido. Stress postraumático. Depresión post parto.

PSICOPROFILAXIS

Parto natural – Grantley Dick Read

Parto – proceso indoloro que no requeria intervencion medica si la madre estaba adecuadamente preparada

Reflejos condicionados Dolor miedo

Programa de educacion Apoyo humano durante el partoTecnicas respiratoriasTecnicas de relajacion de la musculatura

voluntariaFocalizacion de la atencionActividades especificas de concentracionPresencia de otra mujer durante el parto

NEUROESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA

Se logra por:

Inhibicion a nivel presinaptico en el asta dorsal que limita la transmision cental

Inhibicion de la transmicion por las fibras C

Bloquean los impulsos a las celulas diana en la sustancia gelatinosa del asta anterior

Tambien:

Favorece la liberacion de endorfinas

Dinorfinas a nivel central

Electrodos localizados entre T10-L1

Controversial

MEDICACION SISTEMICA

Opioides

Todos atraviesan la barrera placentaria Depresion respiratoria Nauseas Vomitos

MEPERIDINA Parenteral mas usado En EU aun utilizado en un 39-56%

Dosis.

IM 50-100mgEM 40-50min Duracion 3-4hs

Exposicion del feto a las 2-3hs despues de administrada

Menor depresion respiratoria que la morfina

Perdida de la variabilidad de FCF en el RCT

Ningun opioide mostro superioridad

FENTANIL

Corta semivida

Dosis en bolos

Adecuada analgesia

Minima DR pero mayor que Meperidina

Dosis. 25-50mcg IV

EM – 3-5min

Duracion 30-60min

Transferencia placentaria rapida

50-100mcg mayor DR

Disminucion en la variabilidad fetal de la FCF

BUTORFANOL Y NALBUFINA

Agonista parcial KAgonista MuMinima actividad receptores delta10mg IM o IVComienzo de accion 2-3 minProvee analgesia por 6 horasEfecto techo – no mayor DR a mayor dosis

Limitado uso por rapida transferencia placentaria

Patrones sinusoidales graves en el registro de la FCF

Benignos y no causan SFA

Incomodidad del Obstetra

Sindrome de abstinencia agudo materno y neonatal

REMIFENTANILO

Opioide potenteAgonista del recepto MuSemivida corta 1.3minAdministracion prolongada no acumulativaTasa de TFM 0.88Exposicion fetal minimo por rapido

metabolismoInfusion 0.05mcg/kg con un tiempo de cierre

de 1minBolo de 25mcg y tiempo de cierre de 5min

ANALGESIA INHALATORIA

Concentraciones subanestesicas de AINo inconciencia ni perdida de reflejos

protectoresAnestesia regional no es posibleIntermitente (contraccion)ContinuaAutoadministradaMuy bien supervisadaEuropa no EU

Mezcla de N2O/O2 50:50 analgesico unicoNo se utiliza ya

Nauseas Vomito Disforia Mareos Falta de colaboracion

Emaximo 45-60seg Exposicion del personal

Otros gases:

Costosos Somnolencia Olor desagradable Perdida de reflejos protectores Riesgoso por sobredosis

TECNICAS DE ANALGESIA REGIONAL

Multiples tecnicas

Medios mas efectivos para

ANALGESIA OPTIMA MENOS EFECTOS DEPRESORES PARA MADRE Y

FETO

BLOQUEO PERIDURALESPINALCOMBINADOSSIMPATICOSLUMBARES

INFILTRACION PARACERVICAL PUDENDA LOCAL PERINEAL

EVALUACION Y PREPARACION DEL PACIENTE

Valoracion preanestesica Historia clinica Exploracion fisica Via aerea

Establecer plan

Bienestar fetal

Consentimiento informado – Disminuye estrés

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

Infeccion sobre el sitio de la inyeccionCoagulopatiaTrombocitopeniaHipovolemiaAlergias verdaderas a ALRechazo o incapacidad para cooperar de la

pacienteNo lo desea

OPIOIDES SOLOS

Inyeccion simple

Modo intermitente por cateter

Dosis altas

ED50 Fentanil 124mcg peridural

21mcg para Sufentanil Mayor dosis, mayor DR

Indicado en pacientes intolerantes a la simpaticolisis

CardiopatiasHipovolemiaHipertension pulmonarVasculopatias

No altera trabajo de parto

Sí :Analgesia menorFalta de relajacion perineal

NauseasVomitoSedacionDepresion respiratoria

Los EA mejoran con Naloxona .1-.2 mg/hr IV

ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR

Analgesia epidural lumbar

Metodo seguro y efectivoVentaja : Analgesia– Anestesia Aplicación desde el inicio del TdP

Debe iniciarse: El paciente lo pide El obstetra lo autoriza El anestesiologo decide

TECNICA

Decubito lateral izquierdo – derecho

Sentadas en obesas ó

2ª etapa de TdP – Difusion sacra

Linea media o paramedia

Técnica de Perdida de la resistencia (2-3cc max) Analgesia en parche o unilateral Cefalea

En L3-L4 o L4-L5 Difusion a T10 – S5

SELECCIÓN DEL CATETER EPIDURAL

Un solo orificio Menor introduccion Mayor salida

Múltiples orificios Menor bloqueo unilateral Reduce falso negativo en aspiracion para IV Niveles sensitivos adecuados

Cateteres reforzados con alambre resistentes al enrollamiento

ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL

La adicion de opioide reduce considerablemente la dosis de AL

Sinergismo

Puede usarse soloPuede comprometer la habilidad para pujar

Entre menos dosis de AL mayor opiode

ANESTESICOS LOCALESLidocainaBupivacainaRopivacaina

OPIOIDESFentanilSufentanil

MEZCLAS

Bupivacaina 0.0625 – 0.125% Ropivacaina 0.1-0.2%Fentanil 2-3mcg/mLSufentanil .3-.5mcg/mL

Cuidado con absorcion sistemicaBupivacaina cardiotoxicoOpioide Depresion respiratoriaLidocaina neurotoxicidad

ACTIVACION EPIDURAL PARA LA 1ª ETAPA

Inyeccion epidural antes o despues del cateter

Secuencia:

1. Precarga 5-10ml/kg Cristaloides – ColoidesNo Glucosa – Hipoglicemia fetal

2. Dosis de prueba???3ml de AL con epinefrina

3. Despues de 5min no datos de inyeccion intratecal

Administrar dosis en incremetos de 5ml Tiempo de espera 1-2min hasta verificar

T10

Bolo inicial : Bupivacaina 0.0526 -0.125% + fentanil 10-20mcg /mL Ropivacaina 0.1-0.2 mcg/mL + sufentanil 10-20mcg/mL

4. Mediciones frecuentes de la TA c/20-30min Oximetria de pulso Hasta verificar paciente estable

5. Repetir pasos 3 y 4 cuando recurrencia Hasta etapa 2

INFUSION CONTINUA

Bupivacaina o RopivacainaMismas concentraciones1-5mcg/mL de fentanil ó0.2-0.5 de sufentanil a 10mL/hr Ajustando dosis de acuerdo a respuesta del

pacienteSin alterar rango de 5-15mL /hr

ACTIVACION EPIDURAL DURANTE 2ª ETAPA DEL RABAJO DE PARTO

Precarga 500-1000ml de RL o 5-10ml/kg peso

Cateter no colocado Cateter colocado

Semifowler Sentada

Dosis de prueba 3ml de AL con epinefrina entre contracciones

Despues de 5min no inyeccion IV o ITAdministrar 10-15mil de AL+ opioide5mil cada 1-2minAdministrar O2 con mascarillaPosicion supinaDesplazamiento uterino izquierdo

Vigilar TA :

Cada 1-2min en 1os 15minCada 5 min de ahí en adelante

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

HIPOTENSION

Descenso de 20-30% de TA basalPresion sistolica inferior a 100mmHgMas comunDisminucion del tono simpaticoCompresion aorto-cava

Efedrina bolos 10mg ivFenilefrina 25-50mcg IV

INYECCIONES ACCIDENTALES INTRAVASCULARES

Deteccion tempranaPrevencionToxicidad local graveConvulsionesColapso cardiovascular

Lidocaína – Tiopental 50-100mgVia aerea permeableOxigenacion adecuada

Bupivacaina Dificil control del colapsoVia aerea permeableAmiodarona para revertir disminucion del

umbral para TV

INYECCION INTRATECAL ACCIDENTAL

Posicion supina de manera suaveTratamiento con liquidos y vasopresores

energicamenteEn ocasiones intubacion orotraqueal

Evitarse elevacion de la cabeza Acentua hipotension

CEFALEA POSTPUNCION

LEVE

Reposo en camaHidratacionAnalgesicos oralesInyeccion de solucion salina epidural (50ml)

MODERADA

Parche hematico 15-20mL