Antibioticos en neumonía. Farmacología Clínica

ANTIBIÓTICOS EN NEUMONÍA

Julio César García CasallasQF MD Msc.

Jefe del Departamento de Farmacología Clínica y TerapéuticaDirector Especialización en Farmacología Clínica

Clínica Universidad de La SabanaProfesor Asistente

Universidad de La SabanaGrupo de Investigación Evidencia Terapéutica

julio.garcia@unisabana.edu.co

TENGO UN TESORO……

NO SE COMPARA CON LA PLATA NI CON EL ORO….

CUANDO NO HAY EVIDENCIA

Nuestro Compromiso

““...si no fuera por la gran ...si no fuera por la gran vvariabilidadariabilidad entre entre los pacienteslos pacientes l la medicina podría ser a medicina podría ser consideradaconsiderada c como una ciencia y no un arteomo una ciencia y no un arte””

““The Principles and Practice of Medicine”The Principles and Practice of Medicine”William Osler, 1892William Osler, 1892

Conflictos de Interés

• No he recibido ningún tipo de remuneración, a parte de mi condición de Profesor en la Universidad de La Sabana, por esta Conferencia.

• Paciente femenina de 66 años, con antecedente de Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Gastritis en tto con Lovastatina 20 mg cada noche, Losartan 50 mg cada 12 horas, Hidroclorotiazida 25 mg. Cuadro clínico de 5 días de astenia, adinamia, fiebre no cuantificada, tos con expectoración amarilla que posteriormente presentó pintas de sangre motivo por el cual consulta a la cruz roja de Bogotá 1 días antes donde toman Rx de tórax según datos de remisión evidencian neumonía basal derecha, inician manejo con claritromicina 500 mg IV cada 12 horas. Remiten a la clínica Universidad de la Sabana.

Caso Clínico

• EXAMEN FÍSICO: • SV: TA: 130/85mmHg, FC:82x min FR:22x min SaO2:85 % con FiO2: 0.50

• Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, pupilas isocoricas, escleras anictericas, cuello móvil, no se palpan masas o megalias.

• Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios con disminución de ruidos respiratorios en base derecha. No signos de dificultad respiratoria

• Abdomen: Abundante panículo adiposo, blando, depresible, no dolor a la palpación, Ruidos intestinales presentes, no signos de irritación peritoneal.

• Extremidades: No edema, pulsos pedios presentes, simétricos, evidencia de dermatitis ocre en tobillos, xerodermia.

• Neurológico: Paciente alerta, orientada en las tres esferas, nomina, repite, comprende y obedece órdenes sencillas.

Caso Clínico

Diagnósticos de Ingreso:1.Neumonía multilobar severa PSI 72 Clase 32.Hipertensión Arterial Crónica 3.Dislipidemia4.Obesidad

Evolución tórpida, pico febril , hipotensión y desaturación progresiva por lo cual requiere IOT, reanimación, soporte inotrópico, seguimiento en UCILeucocitosis, neutrofilia, plq 110.000, acidosis metabólica, lactato 3,2, Procalcitonina 4,2

Caso Clínico

Alguna sugerencia…..

Neumonía Severa• Definición es controversial

– Necesidad de VM y soporte vasopresor– IDSA/ATS– SMART-COP

• Scores predictores para neumonía severa

• Wiemken T.. Clinical Scoring tool. Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 33–48

• Oriolo S. What is the Best Antimicrobial Treatment for Severe Community- Acquired Pneumonia Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133–147

Antibiótico adecuado y tempranoSobrevida en Shock Séptico.

Deresinski S Clin Infect Dis. 2007;45:S177-S183

Van der Poll, et al. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13: 413-26Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl J Med. 2003; 348: 138-50

Kumar A. Virulence. 2014; 5: 80-97

Villegas MV. 2015. Factores de Riesgo para Infección por MDR

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May;33(5):338-41

Introducción• Las Enterobacterias MDR y las XDR son un

problema de salud pública• No existen guía basadas en la evidencia para el

tratamiento de bacterias multiresistentes• Diagnóstico y tratamiento controvertido• Carencia de ensayos clínicos controlados• Recomendaciones basadas en estudios

observacionales

Objetivo

• Suministrar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico microbiológico y el tratamiento de INFECCIONES INVASIVAS causadas por Enterobacterias MDR y XDR

• Puede ser útil para microbiólogos clínicos, especialistas en enfermedades infecciosas, farmacólogos clínicos, epidemiólogos hospitalarios y farmacéuticos

Monoterapia o Combinada

PK

0 2 4 6 8 10 12

32

16

8

4

2

1

Tiempo (horas)

Con

cent

raci

ón p

lasm

átic

ade

l fár

mac

o (

g/m

l)

T1/2

0 2 4 6 8 10 12

32

16

8

4

2

1

Tiempo (horas)

Con

cent

raci

ón p

lasm

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l fár

mac

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g/m

l)

T1/2

Efecto sobre la Cp?

En cuáles AB?

Qué Hacer?

Disminución de la CpDosis de Carga

AB HidrofílicosDisminución de la Cp

Dosis de Carga AB HidrofílicosAumento de la Cp

Ajustar Do

Efecto sobre la Cp?

En cuáles AB?

Qué Hacer?

AB LipofílicosAumento de la Cp

Ajustar Do

http://journals.lww.com/drug-monitoring/pages/default.aspx

http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/antibioticos-en-terapia-de-reemplazo-renal-continua

YUMC

Colistin Base Activity/CBA) (mg)

Colistimethate sodium/CMS (mg)

Colistimethate sodium/ CMS (IU)

1mg 2.7mg ~30000 IU

- 1mg ~12500 IU

150mg 400mg 5MIU

30mg ~80mg 1 MIU

Equivalence of colistin base and colistimethate sodium, expressed either as mg or as IU (adapted from [1, 2])•Caution is required when using mg, to distinct between Colistin Base Activity or Colistimethate Sodium: Danger of toxicityReporting of colistin doses in terms of milligrams of CMS is discouraged. Colistin doses should be expressed in terms of the primary convention used in this region of the world (ie, number of IU or milligrams of CBA)

1.Poulakou G, Bassetti M, Righi E, Dimopoulos G (2014) Current and future treatment options for infections caused by multidrug-resistant Gram-negative pathogens. Future Microbiol 9:1053-10692. Nation RL, Li J, Cars O, Couet W, Dudley MN, Kaye KS, Mouton JW, Paterson DL, Tam VH, Theuretzbacher U, Tsuji BT, Turnidge JD (2014) Consistent global approach on reporting of colistin doses to promote safe and effective use. Clin Infect Dis 58:139-141.

Esquema de dosificación sugeridoEscuela Europea

TFG Dosis Css: 0,03 MUI

>70 1. Carga: Css objeto x 2.0 x peso2. Mantenimiento día: Css objeto (1,5*CrCL + 30) en 3 dosis

10-70 1. Carga: Css objeto x 2.0 x peso2. Mantenimiento día: Css objeto (1,5*CrCL + 30) en 2 dosis

<10 no HD 1. Igual….

HD 1. Css objeto ( 1,5*(CrCL) + 30) en 2 dosis2. Agrega : 50% DCD si admin 1h antes de terminar HD3. Agrega : 30% si DCD se administra despuesd e HD

TRRC 1. Css objeto (1,5*36 (CrCL) + 30) q 8-12h

Dalfino et al. reportaron 28 infecciones tratadas con

Colistina con dosis de Carga de 9 MU y dosis de

mantenimiento en 4,5 MU cada 12 h. Obtuvo

Curación clínica en 82,1% y presencia de

Injuria Renal Aguda en el 17,8%

• The mean ± SD daily dosage of i.v. colistin was 7.0 ± 2.4 and 6.4 ± 2.3 million international units (IU), respectively (p 0.13); the average daily dosage of inhaled colistin was 2.1 ± 0.9 million IU.

• The outcome of infection was cure for 62/78 (79.5%) patients who received i.v. plus inhaled colistin vs. 26/43 (60.5%) patients who received i.v. colistin alone (p 0.025); all-cause in-hospital mortality was 31/78 (39.7%) vs. 19/43 (44.2%), respectively (p 0.63); all-cause intensive care unit (ICU) mortality was 28/78 (35.9%) vs. 17/43 (39.5%), respectively (p 0.92).

• The use of inhaled colistin was independently associated with the cure of VAP in a multivariable analysis (OR 2.53, 95% CI 1.11–5.76).

PD…..

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

0102030405060708090

Sakoulas, et. al. Moise-Broder,et. al.

Hidayat L, et al

0,5 1 2Vancomycin MIC

Van

com

cyin

Clin

ical

Suc

cess

%

Sakoulas, et. al., JCM, June 2004;Moise-Broder, PA et al. Clin Infect Dis 2004; 38: 1700-5.; Hidayat L, Arch Intern Med. 2006;166:2138-2144

Éxitos vancomicina por CMI

Valle 15-20mcg/ml

Inmunomodulación

Mechanisms of Action and Clinical Application of Macrolides

as Immunomodulatory Medications, Soichiro Kanoh and Bruce K. Rubin*, CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2010, p. 590–615 Vol. 23, No. 3,

0893-8512/10/$12.00 doi:10.1128/CMR.00078-09

Claritromicina

Community-Acquired Pneumonia, Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. NEJM 371;17 nejm.org

october 23, 2014

Conclusiones

1. Selección del paciente2. Tiempo para la toma de la muestra3. Técnica analítica4. Estrategias para el ajuste de la dosis

1. Aminoglucósidos2. Vancomicina3. Linezolid4. Fluoroquinolonas5. Daptomicina

DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA

PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICAGRUPO DE INVESTIGACION EVIDENCIA TERAPEUTICA

GRACIAS

juliogc@clinicaunisabana.edu.cowww.evidenciaterapeutica.com