View
1.209
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
Temari de respiratori del Màster de malalt crític
Citation preview
Aparell Respiratori
Dr. Jordi MorillasAdjunt del Servei de Medicina IntensivaCap de Servei d’UrgènciesSCIAS-Hospital de Barcelona
Principals alteracions respiratòries del malalt crític
Introducció al concepte de respiració
El terme respiració s’aplica per definir l’intercanvi gasós entre les cèl·lules i el medi ambient, per tal d’aconseguir l’aport constant d’oxigen i d’eliminació de CO2, que permeti obtenir energia a través de la degradació oxidativa de les substàncies nutritives.
•Via aeròbica: 1 mol G = 36 (38) ATP•Via anaeròbica: 1 mol G = 2 ATP
Fases de la respiració
•RESPIRACIÓ EXTERNARESPIRACIÓ EXTERNA: Transport convectiu de gasos des de l’atmosfera fins als alvèols pulmonars (ventilació) i difusió fins a la sang dels capil·lars pulmonars (difusió alvèoI-capil·lar).
•RESPIRACIÓ INTERNA:RESPIRACIÓ INTERNA: Transport convectiu per la sang fins a les cèl·lules (transport sanguini de gasos) i difusió dins les cèl·lules (difusió cel·lular).
•RESPIRACIÓ CEL·LULAR:RESPIRACIÓ CEL·LULAR:Reaccions intracel·lulars metabòliques oxidatives per obtenir energia.
Record anatòmic
Foses nasals i boca
Laringe
Sistema bronquial i alvèols
Irrigació pulmonar:Porta la sang venosa a oxigenar-se a travésde l’artèria pulmonar i retorna la sang oxigenada a l’aurícula esquerre per les venes pulmonars
Irrigació bronquial:Porta sang arterial del territori aòrtic cap els bronquis per artèries bronquials i retorna pel sistema venós de la vena cava
Caixa toràcica
CONTROL DE LA RESPIRACIÓ
Fonaments de biofísica respiratòria
Palv=Ppl+PelPalv=Ppl+Pel
Pneumotòrax
RESPIRACIÓ TRANQUIL·LA (ABDOMINAL)
INSPIRACIÓ:INSPIRACIÓ:
Descens diafragmaContracció intercostals
-ESPIRACIÓ:-ESPIRACIÓ:Exhalació d’aire.Relaxació diafragma i intercostals. Retrocés elàstic del pulmó.
RESPIRACIÓ FORÇADA (TORÀCICA)RESPIRACIÓ FORÇADA (TORÀCICA)
-INSPIRACIÓ: INSPIRACIÓ: A més contracció ECM, escalens i pectorals.
-ESPIRACIÓ:ESPIRACIÓ:A més contracció músculs abdominals .
Volums i capacitatsEspirometria
VRI: 3000 ml
VVP: 500 ml
VRE: 1100 ml
VR: 1200 ml
CV: VRI+VVP+VRE : 4600 ml
CI: VRI+VVP : 3500 ml
CFR: VRE+VR : 2300 ml
CPT: VRI+VRE+VVP+VR: 5000 ml
Valor pronòstic de VEMS i CV•patologia respiratòria crònica•patologia neuromuscular
Valor pronòstic de VEMS i CV•patologia respiratòria crònica•patologia neuromuscular
FR
Vc
VE
Vc/Ti
Ti
Ti/Ttot
P0.1
FR
Vc
VE
Vc/Ti
Ti
Ti/Ttot
P0.1
12.5 ± 2.7 (cpm)
0.53 ± 0.15 (L)
6.54 ± 1.91 (L/min)
266 ± 60 (ml/s)
1.97 ± 0.33 (s)
0.41 ± 0.06
1.06 ± 0.3 (cm H2O)
12.5 ± 2.7 (cpm)
0.53 ± 0.15 (L)
6.54 ± 1.91 (L/min)
266 ± 60 (ml/s)
1.97 ± 0.33 (s)
0.41 ± 0.06
1.06 ± 0.3 (cm H2O)
Patró Ventilatori NormalPatró Ventilatori Normal
INTERCANVI I TRANSPORT DE GASOS
INTERCANVI I TRANSPORT DE INTERCANVI I TRANSPORT DE GASOSGASOS
Intercanvi pulmonar de gasos
Intercanvi cel.lular de gasos
Ventilació Espai mort (VD)Espai mort (VD): : aire circulant en cada cicle que no intervé en
l’intercanvi de gasos: VD anatòmic VD alveolar VD fisiològic
El VD és variable en funció del pes de l’individu però acostuma a estar al voltant de 150 ml.
Variació de la ventilació en funció de la profunditat (vt) i de la freqüència.
}
Zona Respiratòria
Esp. Mort
PO2= 100
PCO2= 40
PN2 ~ 600
PH2O= 47
Espai mortEspai mort 1. Anatòmic: nas, tràquea, bronquis majors. 2. Alveolar: no hi ha intercanvi de gasos.
Espai mort Vol.
Residual Res. Espiratòria
Vol. Corrent
Res.
Inspiratòria
Volum-minut respiratori (Vm)Volum-minut respiratori (Vm)És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.
Vm= Vt * FRVm= 500 ml/resp x 14 resp/minut= 7 litres/minut.
VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.
VA= (Vt- Espai mort) x FRVA= (500ml/resp-150 ml/resp) x 14 resp/min = 4,9 litres/min
Volum-minut respiratori (Vm)Volum-minut respiratori (Vm)És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.
Vm= Vt * FRVm= 500 ml/resp x 14 resp/minut= 7 litres/minut.
VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.
VA= (Vt- Espai mort) x FRVA= (500ml/resp-150 ml/resp) x 14 resp/min = 4,9 litres/min
AD
VD
AP VPAI
VI
AoVC
VC
Variables de la Perfusió
O2
CO2
VENTILACIÓ
DIFUSIÓ
PERFUSIÓAP
VP
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.
La difusió de gasos depèn d’una adequada ventilació i perfusió i a més d’una correcta concordança entre ambdues:
PERFUSIÓ PULMONARPERFUSIÓ PULMONAR La Despesa Cardíaca (D.C.) del cor dret és igual a la del cor esquerre (en
absència de cardiopatia). D.C.= 6 litres de sang per minut.
RELACIÓ VENTILACIO-PERFUSIÓ PULMONAR V/Q= 5 litres d’aire x minut/ 6 litres sang x min. = 0,8
La difusió de gasos depèn d’una adequada ventilació i perfusió i a més d’una correcta concordança entre ambdues:
PERFUSIÓ PULMONARPERFUSIÓ PULMONAR La Despesa Cardíaca (D.C.) del cor dret és igual a la del cor esquerre (en
absència de cardiopatia). D.C.= 6 litres de sang per minut.
RELACIÓ VENTILACIO-PERFUSIÓ PULMONAR V/Q= 5 litres d’aire x minut/ 6 litres sang x min. = 0,8
Relación V/Q normal
ventilación
V/Q normal
Efecte espai mort
mala ventilaciónbuena perfusión Efecte Shunt
Variables de la difusió
La difusió(DP) a través d’una membrana biològica és directament proporcional a la superfície(S) tissular disponible, a la diferència de pressions parcials (P1-P2) a ambdós costats de la membrana i al coeficient(D) de difusió del gas, i inversament proporcional al gruix de la membrana.
La difusió(DP) a través d’una membrana biològica és directament proporcional a la superfície(S) tissular disponible, a la diferència de pressions parcials (P1-P2) a ambdós costats de la membrana i al coeficient(D) de difusió del gas, i inversament proporcional al gruix de la membrana.
SD(P1-P2)SD(P1-P2) XX
DP=DP=
MONITORITZACIÓ: capnografia
100% SEGURETAT IOTMolt sensible a alteracions
cardíaques/hipotensióGRADIENT : PaCO2-ETCO2 = Espai mort
MONITORITZACIÓ: PULSIOXIMETRIA
L’oxigen es transportat per la sang de dues formes:(a)combinats amb I'hemoglobina (oxi-Hb
99,7%)(b)dissolt al plasma (0.3 %)TO2= Quantitat total d'O2 transportat al teixits per
minut.
TRANSPORT D’OXIGEN (TO2)TRANSPORT D’OXIGEN (TO2)
O2 dissolt
O2 combinat amb Hb
O2 total
0 20 40 60 80 100 600Po2 mmHg
100
80
60
40
20
0
Sat
(%)
Hb
22
18
14
10
6
2
C
de
O2
ml/100ml
pHPaCO2
Tª2-3 DPG
Corba de dissociació de l’hemoglobina
En el glòbul vermell:5% dissolt21% CO2 + HbCO2 HbCO2 63% CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3
-
(en presència d’anhidrasa carbònica)
En el plasma:1% carbamino proteinas5% CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
(NaHCO3-)5% dissolt (H2CO3
-)
TRANSPORT DE CO2TRANSPORT DE CO2
CONCEPTE DE CONSUM D’O2 La quantitat d’O2 que consumeixen les cèl·lules és
de 250 ml x min. L’excés de transport d’O2 en condicions normals (1000 mil x min) manté un marge de seguretat en cas d’augment de la demanda o disminució del transport.
Gasometria artrial
pH 7,36
pCO2 35-45 mmHg
pO2 >60 mmHg
HCO3 22 +/- 2
EB 0 +/- 2
SaO2 >95%
45
Acidosis metabòlica
Alcalosis metabòlica
Acidosis respiratòria
Alcalosis respiratòria
pH N N N N
pCO2 N N
pO2 N N N N
BIC N N
SaO2 N N N N N N N
Insuficiència respiratòria aguda
DefinicióLa síndrome d’IRA es defineix com la incapacitat sobtada incapacitat sobtada que té el sistema respiratori de mantenir una oxigenació adequada mantenir una oxigenació adequada de l’organisme, pot acompanyar-se també de la incapacitat de mantenir uns nivells de PCO2 normals (insuficiència respiratòria aguda hipercàpnica).
S’objectiva amb una gasometria arterialgasometria arterial:•PO2 basal < 60 mmHg•PaO2/FiO2 < 300 mmHg
EtiologiaCauses pulmonars:Causes pulmonars:1.Ocupació espais alveolars•Pneumònia•Hemorràgia alveolar•Edema pulmonar no cardiogènic (SDRA)•Alteració intersticial•Malalties intersticials (BONO)•Fibrosis pulmonar•Obstrucció via respiratòria•Cos estrany•Atelèctasi
Causes vasculars:Causes vasculars:1.Tromboembolisme pulmonar•Baix cabal cardíac (dessaturació venosa)
Causes toràciques:Causes toràciques:1.Problemes pleurals•Pneumotòrax•Hemotòrax•Embassament pleural•Traumatisme toràcic•Lesions costals•Lesions diafragmàtiques
Causes extrapulmonars:Causes extrapulmonars:1.Edema agut de pulmó•SDRA secundari•Causes ambientals (alçada)•Causes neurològiques•Paràlisis diafragmàtica•Malalties neuromusculars •Toxicitat fàrmacs depressors
clínica•Afectació de l’estat general amb sensació de gravetat•Dispnea •Taquipnea (FR>24 rpm)•Utilització de la musculatura accessòria•Tiratge i aleteig nasal•Cianosis •Taquicàrdia
Maneig del pacient amb ira
•OxigenoteràpiaOxigenoteràpia•PulsioximetriaPulsioximetria•Història clínica•Hemograma•Bioquímica bàsica•Gasometria arterial•Radiografia de tòrax
•Tractament de suport respiratori i hemodinàmic•Tractament etiològic
Oxigenació
De baix fluxe(1-5 lt mn) 40 % D’alt fluxe amb mascareta 40-50 % Amb reservori > 60 % Amb bossa de ventilació 70-90 % VMNI 100%
De baix fluxe(1-5 lt mn) 40 % D’alt fluxe amb mascareta 40-50 % Amb reservori > 60 % Amb bossa de ventilació 70-90 % VMNI 100%
51 .
A B
Aireambiente
O2
Gasespirado
Oxigenoteràpia de baix fluxe
Fluxe O2 FiO2
1Lt/ min 24% aprox
2Lt/min 28% aprox
3Lt/min 32% aprox
4Lt/min 36% aprox
5Lt/min 40% aprox
Hipoxèmia amb patró ventilatori normal: -Vt >300 ml-FR <25 rpm-Inspracions constants i consistents
Hipoxèmia amb patró ventilatori normal: -Vt >300 ml-FR <25 rpm-Inspracions constants i consistents
-Sobreinfecció respiratòria-Insuficiència cardíaca lleu-Situacions de demanda lleu d’oxigen
-Sobreinfecció respiratòria-Insuficiència cardíaca lleu-Situacions de demanda lleu d’oxigen
Oxigenoteràpia d’alt fluxe FiO2 % Fluxe O2
L/min
24 3 26 4 28 6 30 8 35 9 40 12 50 15
Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no extenuant:-Taquipnea-aleteig nasal-interromp comte de 10
Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no extenuant:-Taquipnea-aleteig nasal-interromp comte de 10
NeumòniaInsuficiència cardíaca moderada
NeumòniaInsuficiència cardíaca moderada
Màscara amb reservori
Fluxe en Lt/min
Fio2
10-15Lt/min 80-100%
Hipoxèmia severa amb treball respiratori:-incapaç de parlar-taquipnea-utilització de musculatura accessòria
Hipoxèmia severa amb treball respiratori:-incapaç de parlar-taquipnea-utilització de musculatura accessòria
NeumòniaEdema agut de pulmóTEP
NeumòniaEdema agut de pulmóTEP
Bossa de ventilació
Hipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaçHipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaç
BradipneaAturada respiratòria
BradipneaAturada respiratòria
Boussignac - CPAP
Fluxe CPAP
> 15 lpm >5 i <10 cm H2O
Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant-incapaç de parlar-utilització de musculatura accessòria-Taquipnea-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques
Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant-incapaç de parlar-utilització de musculatura accessòria-Taquipnea-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques
Edema agut de pulmóAtelectàsiesNeumònia
Edema agut de pulmóAtelectàsiesNeumònia
Cas clínic
67
Insuficiència respiratòria crònica aguditzada
Asma
definicióDescompensació hipoxèmica (PO2<50) en pacient diagnosticat de malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). En moltes ocasions la hipoxèmia s’acompanya d’hipercàpnia.
Emfisema pulmonar
Bronquitis crònica
Bronquitis crònicaLimitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per tos i expectoració cròniques.En cas d’expectoració important descartar bronquièctasis.
Aspecte clínic del pacient:•Obesos (inicialment)•Hipersòmnia•Aspecte cianòtic•Exoftalmos
Blue bloater
Emfisema pulmonarLimitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per hiperinsuflació toràcica.
Aspecte clínic del pacient:•Caquèctic•Taquipnèic•Aspecte rosat•Tòrax hiperinsuflat
Pink puffer
Etiologia MpocLa causa més important és el tabac.
No fumador Fumador
Causes de descompensació (Irca)•InfeccióInfecció respiratòriarespiratòria (50% de les descompensacions)
•Descompensació hipercàpnica per sedantssedants
•Traumatisme toràcic Traumatisme toràcic
Clínica irca
Taquipnea
Bradipnea
Somnolència
Flapping
Dessaturació
Musculatura accessòria
Taquicàrdia
Descoordinació tòraco-abdominal
Cianosis
Clínica específica de la causa de la descompensació:•Febre•Dolor toràcic...
Clínica específica de la causa de la descompensació:•Febre•Dolor toràcic...
Maneig del pacient amb irca•Oxigenoteràpia (baix fluxe)Oxigenoteràpia (baix fluxe)•Pulsioximetria (SaO2 =Pulsioximetria (SaO2 =9090%)%)•Història clínica•Hemograma•Bioquímica bàsica•Gasometria arterial•Radiografia de tòrax
•Broncodilatadors•Corticoides•Antibiòtic
Si fracàs musculatura respiratòria:•VMNI•IOT + VM
Pronòstic
VEMS SUPERVIVÈNCIA
1,25 lit (50%)
10 anys
1 lit 5 anys
0,5 lit <2 anys
Cas clínic
78
Síndrome de destret respiratori de l’adult
“Procés inflamatori pulmonar que es caracteritza per un augment en la permeabilitat capil·lar, associat a severa hipoxèmia i infiltrats bilaterals a RX tòrax”
Les manifestacions clíniques de la SDRA van associades a una disminució de CRF i de la C estàtica del sistema respiratori
ALI / SDRA
•Inici agut•PaO2/FiO2 ≤ 200•Infiltrats bilaterals a RX tòrax•PCP ≤ 18 ( o sense evidència clínica ICE)
•Inici agut•PaO2/FiO2 ≤ 300•Infiltrats bilaterals a RX tòrax•PCP ≤ 18 ( o sense evidència clínica ICE)
ALISDRA
Primari o pulmonarPrimari o pulmonar•Aspiració•Infecció pulmonar•Contusió pulmonar•“Near drowning”•Inhalació gasos
Secundari o extrapulmonarSecundari o extrapulmonar•Sepsis•Politraumatisme•Politrasfusió•Pancreatitis•Sobredosis de drogues•CEC
ETIOLOGIA
CLÍNICA SDRA
Insuficiència respiratòria agudaClínica específica de la causa del SDRA
MANEIG DEL PACIENT AMB SDRA
Vt < 8ml/kgPEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)
Vt < 8ml/kgPEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)
Dorsal
VentralDorsal
Ventral
Decúbit pronDecúbit pron
ASPECTES A CUIDAR EN DP
•Extubació accidental•Desconnexió de vies•Nafres per pressió•Edema facial•Higiene•Radiografia•Altres procediments diagnòstics i terapèutics
•Extubació accidental•Desconnexió de vies•Nafres per pressió•Edema facial•Higiene•Radiografia•Altres procediments diagnòstics i terapèutics
Cas clínic
91
Tromboembolisme pulmonar (tep)
DEFINICIÓObstrucció aguda de la circulació pulmonar per un trombo que s’ha després d’algun lloc del territori venós. El més freqüent és la trombosis venosa profunda de les extremitats inferiors.
clínica
fisiopatologiaShunt pulmonar agut:Àrees ben ventilades i mal perfoses
Tractament tep estable
Tractament tep inestable
Tractament en situacions especialsPacients amb contraindicació per anticoagulació:•Embarassades•Intervencions majors recents•Trombocitopènia induïda per heparina•Elevat risc de sagnat•Neurocirurgia o cirurgia oftàlmica darrers 6 mesos
Filtre de vena cavaFiltre de vena cava
Cas clínic
100
Traumatisme toràcic
INTRODUCCIÓGeneralment s’associa amb altres lesionsEls traumatismes associats són els que condicionen el
pronòstic (TCE)<15% necessiten toracotomiaSón el 25% de les morts per traumatisme
INCIDèNCIA
Només el 16% són toràcics purs
VALORACIÓ SECUNDàRIAVALORACIÓ INICIAL: ABCVALORACIÓ SECUNDÀRIA:
examinar coll i abdomencianosis, moviment tòrax, respiració dificultosa, estridor, IJemfisema, crepitació costal, hematomes.Rehistoriar biomecànica de l’accidentRX TÒRAX, GSA, EKG
T. CAIXA TORÀCICAT. CAIXA TORÀCICA
volet costal ESPAI PLEURALESPAI PLEURAL
fístula broncopleural Pneumotòrax hemotòrax PARÈNQUIMAPARÈNQUIMA
contusió pulmonar
MEDIASTÍMEDIASTÍ
ruptura traqueobronquial ruptura esofàgica ruptura aorta i grans vasos contusió cardíaca DIAFRAGMADIAFRAGMA
ruptura diafragmàtica
TRAUMATISME TÒRAX: lesions
12 LESIONS MORTALS6 COMPROMETEN VIDA6 COMPROMETEN VIDA
obstrucció via aèriapneumotòrax a tensiótamponament pericàrdicpneumotòrax oberthemotòrax massiurespiració ineficaç per volet
6 MORTALITAT DIFERIDA6 MORTALITAT DIFERIDA ruptura aorta continguda lesió traqueobronquial Traumatisme cardíac ruptura diafragmàtica ruptura esofàgica contusió pulmonar
VOLET COSTALMoviment anormal de la paret toràcica com a resultat de
fractures costals bifocals (moviment paradoxal dels fragments lliure).
Necessàriament passa per IOT+VM i eventual cirurgia
Maneig del trauma toràcic
•Oxigenoteràpia (garantir SaO2>90%)•Mobilització en bloc•Canalització de via venosa•Proves creuades per reserva de sang
ABCABC
Diagnòstic de les lesions: Diagnòstic de les lesions: •Rx tòrax i pelvis•Sala hemodinàmia•TC toràcic i abdominal•TC cranial•Sèrie òssia
IRA o lesions greus: UCI
Lesions pulmó/caixa toràcica
El 80% es solucionen amb:El 80% es solucionen amb:•Ventilació mecànica•Drenatge toràcic
Cas clínic
110
Malalties pleurals
Vessament pleural
DefinicióAcumulació de líquid
dins l’espai pleural
Diagnòstic i classificació:
Poden observar-se en la radiografia de tòrax si tenen més de 50-100 ml
Diagnòstic i classificació:Diagnòstic i classificació:•Més de 50-100 ml
•Caldrà practicar toracocentesi distingir si es un exsudatexsudat (ric en proteïnes i LDH i secundaris a infecció, tumor o infart pulmonar) o trasudatstrasudats (pobre en proteïnes i secundaris a insuficiència cardíaca, cirrosi o síndrome nefròtic)
En cas de ser empiema (pH < 7) cal drenatge toràcicEn cas de ser empiema (pH < 7) cal drenatge toràcic
Definició Definició Denominem pneumotòrax a la presència d’aire en l’espai pleural i hemotòrax quan l’ocupació és per sang.
Hemo-pneumotòrax
PneumotòraxPneumotòrax•Traumàtic •Iatrogènic (punció subclàvia, barotrauma per VM…)•Espontani.
HemotòraxHemotòrax •Traumàtic•Iatrogènic
115
Ofegament i malalties per immersió
Epidemiologia i definició:Epidemiologia i definició:
L’ofegament o submersió és un greu problema de salut pública que ocasiona 140.000 morts/any, arreu del món.
Es defineix com l' immersió accidental dins l’aigua (salada o dolça) amb aspiració i insuficiència cardiorespiratò-ria associada
ofegament
10/1 aigua salada vs aigua dolçaLa causa més freqüent és accidental en nens
Ofegament en aigua saladaAigua salada a l'alvèolAigua salada a l'alvèol
Pas de líquid del plasma a l'alvèolPas de Na de l’alvèol a la sang
Pas de líquid del plasma a l'alvèolPas de Na de l’alvèol a la sang
Hipovolèmia transitòriaHipernatrèmia
Hipovolèmia transitòriaHipernatrèmia
Insuficiència respiratòria agudaInsuficiència respiratòria aguda
Ofegament en aigua dolça
Aigua dolça a l'alvèolAigua dolça a l'alvèol
Pas d’aigua de l'alvèol al plasmaPas d’aigua de l'alvèol al plasma
Hipervolèmia transitòriaHiponatrèmia
Hipervolèmia transitòriaHiponatrèmia
Insuficiència respiratòria agudaInsuficiència respiratòria aguda
Presentació i maneigComplicacióComplicació Pacients (%)Pacients (%)
Insuficiència respiratòria aguda 93%
Inestabilitat hemodinàmica 40%
Diselectrolitèmias 20%
Pneumònia per aspiració 20%
Suport respiratori, hemodinàmic i correcció del medi internSuport respiratori, hemodinàmic i correcció del medi intern
Lesions per descompressió
Equip de respiració autònoma:•21% O2•79% N2
10 m de prof. =1 atm de pressió
Nitrogen gas a pulmóNitrogen gas a pulmó
Nitrogen líquid dissolt a sang i teixitsNitrogen líquid dissolt a sang i teixits
Embolisme aeriEmbolisme aeri
Tractament descompressió
Càmera hiperbàricaCàmera hiperbàrica
Recommended