ARTRITIS REUMATOIDE BIBLIOGRAFÍA HARRISON 18 EDICIÓN

UNIVERSIDAD OLMECA

ASIGNATURA:

REUMATOLOGÍA

INTEGRANTES DEL EQUIPO:

Julio Adrian de la Cruz Avalos

Jesus Alejandro Gutierrez Hernandez

Keila Itzel Morales Bautista

Patricia Hernandez Moscoso

ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad inflamatoria crónica de origen

desconocido

Característica: Poliartritis simétrica y periférica.

Modalidad de AIC más frecuente

Daño articular/discapacidad

física

Diversas manifestaciones extraarticulares

Fatiga, nódulos subcutáneos,afectación pulmonar,pericarditis

Neuropatia periférica,vasculitis y

anomalías hematológicas

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones iniciales típicamente son consecuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas sinoviales.

Los datos iniciales de la afectación articular puede ser:• monoarticu

lar• Oligoarticul

ar• Poliarticula

r, por lo común en una distribución simétrica.

En el comienzo, en algunos sujetos con artritis inflamatoria habrá afectación de muy pocas articulaciones y escasas manifestaciones características como para clasificar el cuadro como artritis reumatoide y asi surge la artritis inflamatoria indiferenciada.

Las articulaciones mas afectadas suelen ser:• Carpo• Metacarpofalangicas (MCP).• Interfalangicas proximales (PIP).• Puede haber también afectación de

articulaciones interfalangicas distales (DIP) (suele ser manifestación de osteoartritis concomitante)

Signo definitorio frecuente de la RA: tenosinovitis de tendones flexores.

La anomalía atlantoaxoidea de la columna cervical es un elemento importante, por su capacidad de originar mielopatia compresiva y disfunción neurológica.

La prevalencia de subluxacin atlantoaxoidea ha disminuido en años recientes y aparece en <10% de los pacientes.

Durante la evolución clínica de la AR, incluso antes de que comience la fase inflamatoria aparecen manifestaciones extraarticulares.

• Tabaquismo• Comienzo temprano de

discapacidad física notable

• Factor reumatoide positivo en suero

Manifestaciones extraarticulares mas observadas:• Nodulos subcutáneos• Sindrome de Sjögren secundario• Nodulos pulmonares• anemia

SIGNOS Y SINTOMAS

Adelgazamiento FiebreFatigaMalestar generalDepresion En casos mas graves : Caquexia

NODULOS: En 30 a 40% de los pacientes, aparecen nódulos subcutáneos y mas a menudo en quienes tienen actividad patológica muy intensa, presentación del factor reumatoide en suero (positividad) y signos radiográficos de erosiones articulares.

Tienen consistencia firme y no son dolorosos; están adheridos al periostio, tendones o bolsas sinoviales

SINDROME DE SJOGREN

Es un padecimiento sistémico inflamatorio crónico, afecta a las glándulas productoras de lagrimas y saliva por infiltración linfoplasmocitaria, causando disfunciones que desencadenan cuadros de xeroftalmia y xerostomía que acompañan a otras juntivopatias como RA. En promedio el 10% de los individuos con AR tienen este síndrome.

Puede afectar otras glándulas exocrinas causando:• problemas

renales• Pancreáticos• glándulas

sudoríparas• mucosas

intestinales• genitales • vias

respiratorias. 

MANIFESTACIONES PULMONARES

La afectación de pleuras, puede producir dolor pleurotico, disnea, también frote pleural y derrame.

Neumopatia intersticial también puede aparecer en sujetos con AR y es anticipada por signos como: tos seca y falta progresiva de aire (disnea).

Puede presentarse en 6 formas:1. Enfermedad pleural2. Fibrosis intersticial3. Enf pulmonar nodular4. Neumonitis5. Arteritis6. Enf de vía aérea

MANIFESTACIONES CARDIACAS

La afectación de corazón mas frecuente se localiza en el pericardio.En <10% de los sujetos con AR aparecen manifestaciones clínicas de la pericardiis

La miocardiopatía constituye otra manifestación clínicamente importante de AR, puede ser consecuencia de la miocarditis necrosante o la granulomatosa de arteriopatia coronaria o de disfunción diastólica.

VASCULITIS

La vasculitis reumatoide aparece mas amenudo en sujetos con enfermedades viejas, positividad de factor reumatoide en suero e hipocomplementemia.Los signos cutáneos varian e incluyen petequias, purpura, infartos hemorrágicos en el lecho ungueal , gangrena, livedo reticular.En casos graves: ulceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores

Manifestaciones hematológicas

En enfermo RA, suele surgir anemia normocítica normocrómica y constituye la anomalía mas frecuente de la sangre.

El grado de anemia corresponde al de la inflamación y también se relaciona con las concentraciones séricas de proteínas C reactiva y la velocidad eritrosedimentación.

El síndrome de felty se define por la triada clínica de neurotropenia,

esplenomegalia, y RA nodular y se observa en < 1% de los px. Afecta a la raza blanca en las etapas tardías.

la leucemia de linfoncitos granulares T puede tener un cuadro clínico inicial .

La T-LGL se caracteriza por una proliferación clonal crónica inconstante de células LGL, lo cual ocasiona neutropenia y esplenomegalia.

Linfoma • Estudios de cohortes han indicado un incremento

de dos a cuatro veces en el riesgo de linfoma en sujetos con RA.• En histopatológico el mas común es linfocitos B

grandes.

Linfoma aumenta si la persona muestra una notable actividad patológica de la enfremedad o sx de felty.

Entidades patológicas concomitantes

Se acompaña de RA contribuyen a la morbilidad y la mortalidad del trastorno.

Enfermedades cardiovasculares.La causa mas frecuente de muerte en individuos con RA son las enfermedades cardiovasculares.

La incidenciaArteriopatía coronaria

Ateroesclerosis carotídea

Factores de riesgo cardiaco: hipertensión

Obesidad Hipercolesterolemia

Diabetes tabaquismo

Osteoporosis • Entorno inflamatorio de las articulaciones probablemente se propaga en el resto

del organismo e induce perdida ósea generalizada , activada los osteoclasto.

• También contribuye a la osteporosis factores como el empleo de glucorticoides por largo de tiempo y la inmovilidad proviene la incapacidad.

• Hay mayor posibilidad de que surja fracturas de la articulación coxofemoral.

Hipoandrogenismo

Los varones y las posmenopáusicas con AR tiene menores concentraciones séricas medidas de testosterona, hormona leteinizante y dehidroepiandrosterona.

Las menores concentraciones de testosterona brindan moderada protección contra RA en varones jóvenes. Las personas que reciben por largo tiempo glucocorticoides pueden mostrar hipoangrogenismo-,

Proviene de las inhibición de la

secreción de LH y de la hormona

foliculoestimulante (FSH) de la hipófisis.

Epidemiologia

AR a escala mundial afecta 0.5ª 1% de la población de

adultos.

Afecta mas a mujeres que a

varones, con una proporción 2 a3.1

Factores ambientales

• Tabaquismo • El gemelo que fuma presentara un riesgo relativo

notablemente mayor de tener AR que su otro gemelo monocigoto en teoría con el mismo riesgo genético , pero no fuma. • Las infecciónes de RA después de 1931 se

descubrió el suero de sujetos con dicha enfermedad aglutinada con cepas de estreptococus.• Virus de Epstein barr.

FISIOPATOLOGIA

Fibroblastos sinoviales: Constituyen

componentes estructurales de las

articulaciones, colágeno, fibronectina

y laminina.

Liquido sinovial: Ultrafiltrado de la

sangre, hialuronano y lubricina.

Signos patológicos definitorios: Inflamacion y

proliferación sinovial, erosiones focales del hueso y adelgazamiento del cartílago.

Pannus: Tejido de granulación formado por fibroblastos y

c.monucleares.

El infiltrado de células inflamatorias compuesto de 6 tipo de células: linfocitos T y

B, plasmocitos, c. dendríticas, c. cebadas y granulocitos.

Linfocitos T abarcan 30-50% de la infiltración.

Daño estructural al cartílago mineralizado-

hueso subcondral

CD8 /Fosfatasa ácida / captesina K

Zona limítrofe de pannus y hueso

Localización típica de lesiones:

Insercción de membrana sinovial en superficie

periostica en los bordes de huesos cercanos al reborde

de cartílago articular

Sitios de fijación de ligamentos y vainas

tendinosas

Osteopenia periarticular Surge en articulaciones con inflamación activa

Adelgazamiento de las trabéculas en las metáfisis

de huesos

MRI: Manifestación con alteración de señales en la

MO

Indica que tienen abundante agua/poca

grasa = tejido inflamatorio fuertemente vascularizado

Las lesiones de médula ósea anticipan las

erosiones del hueso

Osteoporosis generalizada

Consecuencia del

adelgazamiento del hueso

trabecular en todo el cuerpo

Las areas iniciales de

degradación estas

yuxtapuestas al pannus sinovial

La matriz cartilaginosa se caracteriza por

la pérdida generalizada

de proteoglucano

La degradación del cartílago tambien se

manifiesta en la zona

pericondrocitica

DIAGNOSTICO

DATOS DE LABORATORIOEn el suero de sujetos con RA se identifican los isotipos IgM, IgG e IgA del factor reumatoide.El factor IgM en suero se ha detectado en 75 a 80% de los sujetos con RA.La presencia de anticuerpos contra CCP en suero tiene, la misma sensibilidad que la presencia de factor reumatoide para el diagnostico de RA.

ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIALEl liquido sinovial en sujetos con RA refleja el estado inflamatorio.El recuento de leucocitos puede variar de 5,000 a 50,000 células/µ³ en comparación con el recuento <2,000 células/µ³ en un cuadro no inflamatorio como laosteoartritis.El análisis de liquido sinovial es mas útil para confirmar la presencia de artritis inflamatoria, al mismo tiempo descarta la infección o a artritis inducida por cristales como la gota o seudogota.

ESTUDIOS DE IMAGENEN DE ARTICULACIONES • La modalidad más común es la radiografía simple, pero con ella es escasa la visualización

de las estructuras y las deducciones en cuanto el cartílago articular con base en el angostamiento del espacio interarticular.

• la MRI y las técnicas ecográficas tienen la utilidad adicional de detectar cambios en partes blandas:

• Sinovitis

• Tenosinovitis

• Derrames

Radiografías simples • AR EL signo radiográfico inicial es la osteopenia yuxtaarticular.• Incluyen adema de partes blandas, disminución simétrica del espacio

articular y erosiones subcondrales, mas a menudo en el carpo y las manos (MCP Y PIP) Y los pies MTP.

• Signos laterales del quinto MTP pero también puede haber afectación simultanea de otras articulaciones MTP.

Imagen por resonancia magnética

La MVI poseen mayor sensibilidad

para hallar sinovitis y derrames articulares

Ecografía

Doppler de color tiene la capacidad de detectar mas erosiones que

las radiografías simples,

Tratamiento

OBJETIVOS• Remisión de la actividad clínica y patológica. • Baja actividad inflamatoria• Protección de las estructuras articulares y

mantenimiento de la función.• Individualización de las medidas terapéuticas.• Mejorar la calidad de vida

AINE’S

• Todos presentan eficacia similar • Complementos para controlar síntomas • Analgésicos y antiinflamatorios • Inhibicion de cox-1 y cox-2

Antirreumaticos (FARME)

• Hacen lenta o evitan la progresión estructural de la artritis reumatoide

• Accion de 6 a 12 semanas• Metotrexato• Leflunomida• Sulfasalacina• Hidrocloroquina

Tratamiento

OBJETIVOS• Remisión de la actividad clínica y patológica. • Baja actividad inflamatoria• Protección de las estructuras articulares y

mantenimiento de la función.• Individualización de las medidas terapéuticas.• Mejorar la calidad de vida

GLUCOCORTICOIDES

• Para un control rápido antes de comenzar con el tratamiento eficaz a base de DMARD

• Efectos adversos: Osteoporosis en consumo de 5mg o mas por dia por mas de 3 meses.

• Ganancia de pesos, aspecto cushoide,HTA, hiperglicemia.

• Prednisolona 5-10 mg c/dia

Antirreumaticos (FARME)

• Hacen lenta o evitan la progresión estructural de la artritis reumatoide

• Accion de 6 a 12 semanas• Metotrexato• Leflunomida• Sulfasalacina• Hidrocloroquina

INHIBIDORES TNF

• Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.

• Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX

• Inicio de acción: 2-4 semanas

INHIBIDORES TNF

• Efectos adversos:– Riesgo de infección tanto leve como severa– Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones

dérmicas– Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas

(histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis); reactivación de Hepatitis B

– No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla Cardíaca

Productos biológicos aprobados:Fármacos contra el factor de necrosis tumoral

40 mg en semanas alternas

(inyección s.c.)

MAb recombinante humano con IgG1(inhibidor del TNF- a)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)

Adalimumab (Humira)(Abbott)

100 mg al día(inyección s.c.)

N-metionil-IL-ra recombinante humano(antagonista IL-1)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o en combinación con otros DMARD(no con inhibidores del TNF)

Anakinra(Kineret)(Amgen)

3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.)

Mab quimérico ratón/humano anti-TNF(inhibidor del TNF- a)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX

Infliximab (Remicade)(Centocor, Schering-Plough)

Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales

Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante(inhibidor del TNF-a)

Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructuralSe puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo

Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth)

Administración:Estructura (modo de acción)

Indicaciones y usoFármaco, nombre comercial (compañía)

BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T

• ABATACEPT:– Se une a la proteína CD28 en la célula T

bloqueando la coestimulación de la célula– Administración IV o SC.• IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y

mas de 100kg reciben 1000mg c/mes• IM 125mg sin importar el peso c/semana

– Tiempo de respuesta en 3 meses– Efectos adversos con infecciones oportunistas

DEPLECIÓN DE CÉLULAS B

• RITUXIMAB– Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la

molécula CD20 haciendo que no se formen células B.– Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión,

pueden durar de 6 meses a 2 años– Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos

semanas aparte– Efectos adversos:

• Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones

INHIBIDOR DE IL-6

• TOCILIZUMAB:– Inhibe la liberación de mediadores

proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la secreción de IG´s.

– Dosis usual: 4mg/kg– Inicio de acción en 4-8 semanas– Efecto adverso: Infecciones oportunistas,

plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico

INHIBIDOR DE IL-1

• ANAKINRA• Tiene escasa utilización para tratar RA a causa

de su pequeña eficacia clinica.• Usos: Enfermedad inflamatoria nenonatal,

sindrome de mucklr-wells, criourticaria familiar,artritis inflamatoria juvenil sistemica.

REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR

• Reducción de peso• Mantener actividad física leve• Uso de ortesis o aparatos de apoyo

MANEJO QUIRÚRGICO

• Sinovectomía• Reemplazo total de articulación• Artroplastía