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Asma de difícil control. Manejo desde Hospital de referencia: Hospital Universitario Son Espases
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Asma de control difícil
Borja G Cosío Servicio de Neumología
Hospital Universitario Son Espases
Asma de control difícil (ACD): definición
• Asma insuficiente o mal controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico.
• Subtipos. – ACD falso – ACD verdadero
ACD falso
• Pobre adherencia al tratamiento. • Factores exacerbadores no identificados. • Diagnóstico asma no es correcto; EPOC,
Fibrosis Quística, Bronquiectasias, Disfunción cuerda vocal, insuficiencia cardíaca, estenosis traqueal, cuerpo extraño.
• Enfermedades concomitantes; reflujo gastroesofágico, vías aéreas superiores, hipertiroidismo, síndrome ansiedad-hiperventilación.
Difficult Asthma, Eur Respir J 1998;12:1209-1218 Arch Bronconeumol 2005; 41(9): 513-23
Disfunción de cuerdas vocales
• Aducción 2/3 cuerda vocal
• Síndrome conversivo • Sibilancias diurnas.
Aumentan durante exploración
• Disminución flujo inspiratorio. FEV1-PEF normales
• Laringoscopia • Manejo difícil. Valoración
psiquiátrica.
Hablamos de asma de control difícil…
• Criterios mayores 1. Empleo de esteroides orales continuos o
>6m, 2. Empleo de esteroides inhalados a dosis
altas, junto a otro fármaco.
• Criterios menores 1. Necesidad diaria beta2 de rescate, 2. FEV1<80% del teórico, o variabilidad
FEM>20%, 3. 1 o más visitas a Urgencias, 4. 3 o más ciclos de corticoides orales, 5. Episodio previo de asma de riesgo vital, 6. Rápido deterioro función pulmonar.
Arch Bronconeumol 2005
Epidemiología
• Poco frecuente: 5-10% de los asmáticos • 50% de los costes directos e indirectos por
asma • Probabilidad de acudir a Urgencias 15 veces
mayor que un asmático leve-moderado • Probabilidad de ingreso hospitalario 20 veces
mayor que un asmático leve-moderado • Mayor absentismo laboral
Patología
Remodelado de la vía aérea -Engrosamiento de la MB
-Hipertrofia del mm liso
-Hiperplasia glandular
Función pulmonar
• Limitación obstructiva al flujo aéreo no modificable tras tratamiento esteroideo durante 15 días.
• Hiperreactividad bronquial intensa. • Variabilidad excesiva en el calibre de las
vías aéreas. • Cambios en la retracción elástica • Hiperinsuflación pulmonar
Algoritmo diagnóstico
Paciente con asma mal controlada y/o frecuentes exacerbaciones (>2/año)
En tto. con dosis altas de ICS y/o GC orales
Usa el inhalador correctamente
Cumplimiento terapéutico
Exclusión de enfermedades alternativas o agravantes
Exposición ambiental a alergenos excluida
Retirada de fármacos que producen broncoconstricción
Tratamiento óptimo de comorbilidades
Paciente ha sido tratado y re-evaluado durante al
menos 6 meses
Asma refractario
Bel et al. Thorax 2011
Diagnóstico confirmado de asma
Unidentified exacerbating factors
• Unidentified allergens • Occupational exposure • Dietary factors • Drugs • GE reflux • Upper airway disease • Other diseases • Respiratory tract infections • Psychologycal factors
House dust mite Cocroaches Mould spores Trychophyton Na metabisulfite Tartrazine Salicylates Glutamate
34-80% of all asthmatics Allergic rhinitis Sinus disease Thyrotoxicosis Carcinoid syndrome Churg-Strauss synd 50% significant psychological
abnormalities. Campbell DA, Thorax 1995
Occupational exposure
Drugs
Respiratory tract infections
Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.1ª visita
Anamnesis exhaustiva, Rx tórax, Espirometría,
Curvas F/V, PBD
Alteraciones del asa inspiratoria de la curva
F/V:
valorar pseudoasma
Sospecha de ansiedad-hiperventilación:
administrar cuestionarios específicos
Clínica compatible con asma con espirometría
N y PBD negativa:
prueba de broncoprovocación y/o
monitorización domiciliaria de FEM
Sospecha diagnóstica de
asma:
optimizar tratamiento e
iniciar estrategia educativa
Segunda visita
Valoración de la situación actual con: anamnesis, espirometría, PBD y
analisis de FEM domiciliario
Falsa ACD: Tratamiento incorrecto,
incumplimiento, pseudoasma, presencia
de agravantes
Diagnóstico incierto En todos los casos:
• Volúmenes, difusión • A/G: SS, IgE, Igs, p-
ANCA, TSH • Estudio inmunológico:
prick test o RAST • TACAR torácico
Dependiendo del caso: • Eosinófilos en esputo • pHmetría • Test del sudor • FBS • PIC ORL: pólipos,
senos • PIC PSQ
Ajustar tratamiento y continuar estrategia educativa
Tercera visita
Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.2ª visita
Valoración de la situación actual con: anamnesis, espirometría, PBD y análisis
de los registros de FEM domiciliarios Valoración de las pruebas
complementarias solicitadas
Diagnóstico diferente de asma Asma con factores agravantes o comorbilidad
o incumplimiento que condicionan un ACD falsa
Asma con criterios de ACD
Ajustar tratamiento y organizar un seguimiento regular
Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.3ª visita
Tratamiento escalonado del asma según control
Tratamiento
• No pautas claras, ni consensuadas. • Evitar factores que pueden influir en el control enfermedad. • Tratamiento intensivo inicial. • Corticoides orales: mejor dosis bajas de mantenimiento que
pulsos frecuentes • Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE puede ser
efectivo si se demuestra papel de alergenos y exacerbaciones frecuentes
• Si se detecta respuesta deficiente a esteroides orales, investigar causa (farmacocinética, corticorresistencia).
• Tratamientos alternativos poco recomendables; colchicina, cloroquina, dapsona, sales de oro, metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulinas.
• Seguimiento y planes de acción
Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea: – Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los
escalones terapéuticos 2-4 – Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes – Extractos bien caracterizados – No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual: – Niños y adolescentes con asma alérgica – Buen perfil de seguridad
GEMA 2009
Omalizumab
Omalizumab
• Anticuerpo monoclonal antiinmunoglobulina E.
• Asma atópica. • Bien tolerado. • Subcutánea. • Dosis depende del nivel
de IgE y del peso paciente.
Allergy.2005 Mar;60(3):309-16
Brusselles. Resp Med 2009
Reducción de exacerbaciones y mejoría de la QoL en la práctica clínica habitual
Indicaciones de omalizumab
Abril 2013
Indicaciones de omalizumab
Experiencia con Omalizumab
• 20 pacientes tratados – 13 siguen activos – 7 suspendidos (2 por embarazo)
• Respondedores: – Mejoría del ACT – Disminución de exacerbaciones – Disminución de los corticoides orales – No efecto sobre la función pulmonar
Futuro: terapias biológicas?
Wenzel. Ann Intern Med 2010
Mepolizumab reduce las exacerbaciones en asma refractaria con eosinofilos ↑ en esputo
- 61 pacientes, 1 año
- Mejora QoL pero no síntomas, FEV1 o HRB
- Reduce Eos en sangre y esputo
- 20 pacientes en tto con Prednisona, 26 semanas
- Mayor reducción de Prednisona
- Reduce Eos en sangre y esputo
Nair et al. N Eng J Med 2009 Haldar et al. N Eng J Med 2009
Mepolizumab reduce las exacerbaciones en el asma eosinofílico
Pavord et al. Lancet 2012
Lebrikizimab mejora la función pulmonar en los pacientes con niveles elevados de periostina
Corren. New Eng J Med 2011
Azitromicina y prevención de exacerbaciones en asma no eosinofílico
Brusselle G. Thorax 2013
Termoplastia bronquial
Castro et al. AJRCCM 2010 GINA report dec 2012
Conclusiones
• Los corticoides inhalados son la base del tratamiento del asma
• El asma de difícil control tiene un elevado coste socio-sanitario y es importante su abordaje de forma multidisciplinar
• La terapia biológica ya esta aquí…pero definir fenotipos para seleccionar respondedores es prioritario
Gracias por su atención
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