Atención integral del rn pretermino2

Atención Integral del R.N. Pretérmino

Atención en Sala de Partos – RNPret.

Personal experimentado Evitar la perdida de

calor Ventilación y

oxigenación adecuada Unidad de traslado Informar a los padres Mostrar el bebe a la

madre antes de su traslado a UCIN

Recepción:

Atención en Sala de Partos – RNPret.

CALOR

Tº Sala de Partos

28 – 30 ºC

Compresa estéri l y t ibia

Secado

Pérdidas por evaporación

Mesa Radiante

Tº 36 – 38 ºC

Atención en Sala de Partos – RNPret.

Ventilación y Oxigenación

O2 con bolsa y Máscara

Intubación endotraqueal

O2 con Máscara tibio Flujo > 2-3 l ts.

Estimulación tácti l

Suave / Persistente

Monitor de SatO 2

El 90% de los pret extr. requieren reanimación en sala de partos

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Atención en sala de partos: venti lación

El preterm. Extremo presenta:Menor distensibil idad pulmonar

(compliance) debido a: cantidad inadecuada de surfactante e inmadurez pulmonar anatómica

Dificultad para mantener la capacidad residual funcional

Mayor incidencia de infección

Atención en sala de partos del pret. extremo

Se consideran situaciones de alto r iesgo:

Peso de nacimiento menor a 750 g.

Edad gestacional menor de 24 semanas

Apgar 1 al minuto o menor de 3

80% de mortalidad

Atención en Sala de Partos – RNPret.

Unidad de Traslado

Gorro + Sábana de plástico

Monitor de SatO2 + Oxígeno

Incubadora de Transporte Tº 36 – 38 ºC

Atención en UCIN – RNPret.

Aspectos

Cardio-Respiratorio Hidroelectrolít ico

Pérdidas Insensibles

Nutrición

Regulación Térmica

Cuidados Generales

Prevención Patologías Concurrentes

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Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Cuidados Generales”

Frecuencia Cardíaca:

Saturación de Oxígeno:

Presión Arterial:

En RNPret < 750 gr.:

•Normal entre 140 – 160 x´

•Rango ideal < 1000 gr. 88 – 92 % > 1000 gr. 90 – 94 % •SatO2 > 95 % Riesgo de

hiperoxemia

•Registro puede ser irregular•Frecuenta caídas transitorias FC

•Primeras 24 hs < 1000 gr. No inferior a 25 mm Hg > 1000 gr. No inferior a 30 mm Hg

•Humedad en incubadora entre 80 – 90 % (ideal)

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Cuidados Generales”

•¿Producirá dolor?¿Cómo disminuir lo?

Evitar manipulación y/o perturbación innecesaria (Protocolo atención mínima)

Crear “Nido”, decúbito ventral; superf icie suave (piel médica)

Util izar telas adhesivas especiales (menor cantidad posible)

Evaluar todos los procedimientos:

•¿Es indispensable?•¿Su resultado logrará mejoría o descompensación?

A cargo de la enfermera más experimentada

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Regulación Térmica”

•Optimizar temperatura en la incubadora•Asegurar funcionamiento de servo control

A. Mayor pérdida de Temperatura

Bajo peso al nacerAlta relación superf icie cutánea / pesoPobre panículo adiposoEscasa postura en f lexiónTermogénesis disminuida (escasa grasa parda)

B. Pérdida excesiva de Temperatura

Convección:

•Cubrir sensor de piel•Precalentar incubadora•Fi jar l ímites de Tº entre 36-36.7ºC•Minimizar aperturas•Uti l izar sábanas de plástico; gorro•Temperatura ambiente entre 24-26ºC

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Regulación Térmica”

B. Pérdida excesiva de Temperatura

Conducción: •Apoyar al RN sobre superficies cál idas

Evaporación:

•Secar al RN rápidamente al nacer

•No bañar RN < 2500 grs.•Mayor humedad en la incubadora

Radiación: •Evitar superficies frías cerca de la incubadora•Cubrir al RN con sábana de plástico

•Temperatura ambiental entre 24-26 ºC

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Pérdidas Insensibles”

RNPret < 1500 grs: 2 a 4 cc/kg/hora

< 1000 grs: 5 a 6 cc/kg/hora

Ausencia de cornif icación de la piel

Escaso o nulo panículo adiposo

Gran superficie corporal en relación con el peso

Medidas efectivas: •Humedad ambiente alta

•Sábanas de plástico; gorro

•Tº del agua de humidif icadores entre 34-35 ºC

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Atención del pret.extr.en UCIN:Aspecto: cuidados de la piel

Su función ppal. es la de barrera para la cual debe estar intacta

Mantenimiento del balance de l iquidos y electroli tos

Protección de los organos que estan debajo de ella

Previene la absorción de sustancias externas potencialmente tóxicas

Protege al recien nacido de los agentes infecciosos

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DIFERENCIAS DE LA PIEL

Atención del pret.extr.en UCIN:Aspecto: cuidados de la piel

Estrato corneo:escaso espesor por lo que t ienen aumentadas las perdidas por calor, PIA,<protección de barrera

Unión dermoepidermica:insuficiente antes de las 28s de EG.implica alto riesgo de trauna por fr icción o por roce

Tejido subcutaneo escaso en <de 30s:<termoregulación

Dermis:compuesta por colageno y elastina:pobremente desarrollada por elo gran predispoción al edema

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Cardio-Respiratorio”

•PIM 18 - 20 cm H2O // PEEP 4 - 6 cm H2O

ARM convencional Sett ing tentativo:

•FR 40 - 60 x´// TIM 0.3 - 0.4

Surfactante precoz (primeras 2 horas de vida)Valorar uso de NCPAP; HFOV; NO; drogas vasoactivasAnticipar DAPPerfi l de gases:•SatO2 90 – 95 %

•ph 7.25 – 7.30

•pO2 40 – 60 mm Hg

•pCO2 40 – 55 mm Hg

Jerarquizar f i jación de TET; aspiración de TET

Planear extubación electiva (halo vs. CPAP); xantinas

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Hidroelectrolít ico”

•Al 3º día aportar Na + 30 meq/lt (sin hipernatremia) y K+ 2 meq/kg (si kalemia normal)

Jerarquizar pérdidas insensibles / microclima

Luego de: •24 hs. de vida diuresis (5 – 7 cc/kg/hora)

•3º y 5º día de vida pérdidas insensibles ; excresión de Na+

Evitar “deshidratación hiperosmolar”

Recomendaciones:1º día de vida

•Agua 60 – 80 cc/kg/día•Glucosa 3 – 5 mg/kg/min

Entre 2º y 3º día

• agua acorde a balance y natremia

•Iniciar volúmenes pequeños de calostro

Entre 4º y 7º día

• iniciar alimentación enteral y/o optimizar NPT

Alimentación parenteral del Recién

Nacido Pretérmino

Requerimientos Energéticos del Recién Nacido Pretérmino

Metabolismo basalActividadTermorregulaciónAcción dinámica específica de la alimentaciónPérdida por materia fecalCrecimientoTOTAL

50 kcal/kg/día 15 kcal/kg/día 10 kcal/kg/día 8 kcal/kg/día

12 kcal/kg/día 25 kcal/kg/día

120 kcal/kg/día

Macronutrientes

Hidratos de Carbono:• Principal sustrato energético del feto y recién nacido• Principal fuente de energía del SNC• Requerimiento mínimo de glucosa es aproximadamente

6 mg/kg/minuto + 2-3 mg/kg/minuto para depósito de proteínas

• El límite máximo de aporte de glucosa debe ubicarse alrededor de 12-13 mg/kg/minuto

• El aporte calórico de los hidratos de carbono debe representar el 60% de las calorías no proteicas de la NPT

• Aporte calórico 3.4 Kcal/gr

Macronutrientes

Proteínas:• Previenen el catabolismo y promueven el anabolismo• Menor incidencia de hiperglucemia neonatal severa• Estimulación del crecimiento• Iniciar aporte el primer día de vida: 1.5 a 2 grs/kg/día,

aumentar hasta 3 a 3.5 grs/kg/día• Aporte calórico 4 Kcal/gr

Macronutrientes

Lípidos:• Aumentan el aporte de energía a través de pequeños

volúmenes• Poseen baja osmolaridad• Proveen ácidos grasos esenciales• Reducen la producción de CO2

• Iniciar aporte el primer día de vida a 0.5 grs/kg/día, aumentar hasta 3 grs/kg/día

• Complicaciones: Intolerancias a los lípidos, efectos adversos de la función pulmonar, aumento de la bilirrubina libre, alteración de la función plaquetaria; disminución de actividad leucocitaria

Controles durante la Nutrición Parenteral Total

Parámetro Inicialmente Periodo posterior

PesoTallaPer.CefálicoIonograma/UreaGlucemia(Dextro)

Ph sanguíneoTira reactiva en orina

DiarioSemanalSemanalDiario

Al inicio y con cada aumento en el flujo de

glucosaDiarioDiario

DiarioSemanalSemanal

2-3 veces por semana1 vez por día

2-3 veces por semana1 vez por día

Complicaciones de la Administración de NPT

Metabólicas: Hiper-hipoglucemia; hiper-hiponatremia; hipofosfatemia;

alcalosis metabólica; acidosis metabólica; hiperamoniemia; hipomagnesemia; sobrecarga hídrica; hiperlipidemia; hipoalbuminemia

Mecánicas: Trombosis; desplazamiento del catéter; escaras; embolismo

Sépticas: Bacterianas; micóticas

Otras: Deficiencias de oligoelementos; colestasis intrahepática

Alimentación Enteral del Recién Nacido

Pretérmino

Objetivos de la nutrición del recién nacido pretérmino:• Lograr a corto plazo el mejor crecimiento

posible• Prevenir complicaciones relacionadas con

la alimentación• Mejorar los resultados a largo plazo en

cuanto a desarrollo neurológico y físico

Evaluación del crecimiento:• Medidas antropométricas• Tablas de crecimiento (intrauterinas y

postnatales)• Parámetros de laboratorio

Cuándo iniciar la alimentación enteral:• Si es posible en las primeras 48-72 hs• Volúmenes menores de 10-20 cc/kg/día• Catéteres umbilicales no contraindican el

inicio

Alimentación enteral mínima:• Mejora la tolerancia alimentaria• Reduce el tiempo requerido para lograr

alimentación enteral completa• Reduce el número de días totales de

internación y de NPT

Volúmenes a administrar y progresión:• Aumentos de 10 a 20 cc/kg/día después de

los primeros días• Aporte enteral completo alrededor de la 3º

semana (150 cc/kg/día ó 120 Kcal/kg/día)

Administración de la alimentación enteral:• En bolo cada 2 ó 3 horas (aumentos cíclicos

en los niveles de hormonas enteroinsulares; aumento del flujo mesentérico después de cada alimentación)

• Infusión contínua (menos manipulación del paciente, mayor volumen; menor distensión gástrica)

Suspensión de la alimentación:• Con RG >20% del volumen, con examen físico y

abdominal anormal• Distensión abdominal importante ó signos de perforación

Tipos de leche a utilizar:• Leche humana:

Mejora de las defensasMejor digestión y toleranciaMejor absorción de nutrientesBeneficios en el neurodesarrollo y función visualEfectos psicológicos sobre la madreMejoría en el crecimiento

• Leche de fórmula para recién nacidos pretérmino

Recomendaciones Sobre el Uso de Fortificadores de la Leche Humana

Iniciar cuando el aporte enteral es de 100 cc/kg/día ó cuando la leche humana representa más del 80 % del aporte enteral

Respetar dosis máxima de 4 grs/100 cc de leche Comenzar con 2 grs/100 cc y después de 2-4 días

aumentar la concentración Preparar diariamente Fraccionar en jeringas Utilizar dentro de las 24 horas

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Prevención de patologías concurrentes”

1.ROP: Educación de enfermería y médicos

Conciencia de que el “OXÍGENO” es una “DROGA” potente

Eliminar “aumentos sin rápidos descensos” de la FiO2 en casos de deterioro importante, agudo y breve

Eliminar “ inmediata respuesta” al monitor de SatO 2

Eliminar cambios signif icativos de FiO 2 sin notif icación y evaluación médica detallada

Aceptar como “normal” saturaciones de oxígeno entre 88 y 93%

Evitar hiperoxemia sostenida y también intermitente y/o reiterada

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Prevención de patologías concurrentes”

2. HIC (condiciones evitables):

“Alteraciones Respiratorias” con efectos hemodinámicos

“Cambios bruscos de perfusión cerebral”

•Presión media excesiva

•Parálisis neuromuscular

•Oscilador de alta frecuencia

•Aspiración (innecesaria) del tubo endotraqueal

•Hipercarbia innecesaria

•Neumotórax

•Expansión brusca de volumen

•Uso innecesario de albúmina o solución

•Cambios bruscos de la PCO 2

•Intentos bruscos de intubación

•Dolor y estimulación con aumentos de la presión arterial

•Aumentos bruscos de inotrópicos

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Prevención de patologías concurrentes”

3. Neumotórax: •Nunca aspirar de “rutina”(al menos en las 2 – 3 primeras semanas)

•Aspirar sólo cuando es clara la necesidad por examen físico

•Evaluación de aspirar por más de una persona

•Procedimiento realizado por 2 personas (objeto evitar deterioro o detectarlo)

•Procedimiento claramente delineado y PEEP ajustado para mantener capacidad residual funcional

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Prevención de patologías concurrentes”

4. DBP:

•No usar presiones ni volúmenes corrientes exagerados durante la reanimación y/o la estadía en UCIN

•No buscar la excursión torácica desmedida como señal de adecuada venti lación

•Mantener una humidificación y temperatura de los gases durante la ARM, adecuadamente

•Promover balance negativo de agua y pérdida de peso en los primeros días

Atención en UCIN – RNPret.

Aspecto: “Prevención de patologías concurrentes”

5. ECN:

•Administración prenatal de esteroides (Inducción de maduración intestinal)

•Prevenir eventos que conlleven a desarrol lo de Hipoxia – Isquemia (asfixia, catéteres umbil icales, estados de bajo volumen minuto)

•Leche humana, volúmenes y concentración crecientes

•Medidas de control de infección

•Acidif icación gastrointestinal (evitar antiácidos)

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo

Basado en la preocupación en los ult imos años sobre el impacto del ambiente de UCIN sobre el desarrollo a largo plazo en el pret. ext.

Alta incidencia de alteraciones sensoriales motoras, cognitivas y conductuales

El nacimiento preterm. coloca todos los sistemas inmaduros fuera del medio intrauterino en el momento que el cerebro está creciendo más que cualquier otro momento de la vida.

Este cuidado no tiene costos y se basa en la atención individualizada, humanizada y con sentido común del pret. ext. y de su familia.

Teoría interactiva: Dra. AlsSe basa en la integración de 5 subsistemas que interactúan, se modifican y se influyen entre sí:

Protocolo de intervención mínima

Es un consenso que permite, durante los primeros 15 a 20 días de vida (mayor r iesgo de HIC), evitar manipulaciones desordenadas que no tomen en cuenta las necesidades del bebé, sobre todo en los menores de 29 semanas de EG.

No implica no tocarlo sino buscar el momento oportuno coordinado con la enfermera del paciente para que el estrés se genere sea el mínimo.

Signos de estrés en el preterm.

Llorar, hacer muecas. Cerrar con fuerza los ojos. Toser, estornudar, bostezar. Hipo, náuseas, aspecto enfermizo. Dedos separados y extendidos. Temblores Sobresaltos, sacudidas. Flacidez o gran irr itabil idad. Movimientos violentos de las extremidades. Respiración irregular. Pausas, apneas. Cambio de color (pálido, reticulado, gris o cianótico).

Intervenciones específicas para favorecer el neurodesarrollo

Control del ruido y luz intensa. Evitar manipulaciones bruscas e innecesarias: PIM Aspiración endotraqueal solo cuando es necesario Planificar extracciones de sangre Succión no nutrit iva: uso de chupete: reduce la

agitación, mejora la oxigenación, estabil iza la presión intracraneana, aumenta los períodos de sueño profundo y facil i ta la transición a la al imentación oral.

Facil i tar la autorregulación: permitir que el RN lleve las manos al rostro o boca, que succione un dedo y f lexione las piernas. Lo l levan a autoconfortarse.

Util ización de nidos para el posicionamientos del RN.

Contacto piel a piel

Debe aplicarse a prematuros que han alcanzado estabil idad y no necesitan apoyo respiratorio importante.

Criterios para el contacto Los padres deben estar informados y motivados RN con temperatura estable dentro de la incubadora con

parámetros normales Evitar el contacto piel a piel en RN con catéteres

umbil icales, drenaje toráxico, medicación inotrópica, transfusión de sangre en progreso, parálisis medicamentosa y HFOV.

Contacto piel a piel: Beneficios Enriquecimiento sensorial Contención vestibular Regulación térmica igual o mejor No aumenta el consumo de oxígeno Menor incidencia de apneas y respiración periódica Mejoría neuroconductual No aumenta el r iesgo de infecciones Aumento de la producción de leche humana Mejora la confianza de los padres para la atención de su

hijo Permite de alguna manera la reparación del proceso de

vinculación

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