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Sistema Salud Basado en APS
Breve reseña y estado de situacion
Catedra : ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
DESAFIOS EN LATINOAMERICA
Esteban J. Battioni
¿Qué es un sistema de salud?
Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y
recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la Salud de
ciudadanos y habitantes de una Nación.
Un sistema de salud necesita personal, financiación,
información, suministros, transportes y comunicaciones.
Debe proporcionar buenos tratamientos y servicios que
respondan a las necesidades de la población.
SON IMPORTANTES LA BUENA RECTORIA DE LAS PROVINCIAS,
LOS MUNICIPIOS Y LAS INSTITUCIONES SANITARIAS, PERO,
EL PRINCIPAL RESPONSABLE DEL SISTEMA DE SALUD ES EL
GOBIERNO DE ESE PAIS Fuente: OMS Organización Mundial de la Salud
Sistema de Salud Argentino
Un sistema debe responder a estas preguntas
¿Qué se atiende? ¿Quién atiende? ¿Cómo se atiende?
¿En donde se atiende? ¿Cómo se financia?
Un sistema de Salud necesariamente debe tener
•Modelo de Atención
•Modelo de Gestión
•Modelo de Financiamiento
Sistema de Salud Argentino
Cobertura Sistema de Salud Argentino
Obra Social
18.410.964
46%
Prepaga a través
de obra social
4.192.827
11%
Prepaga sólo por
contratación
voluntaria
2.029.716
5%
Programas y
planes estatales
de salud
722.942
2%
No tiene obra
social, prepaga o
plan estatal
14.314.682
36%
Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda (INDEC, 2010)
Obra Social Prepaga a través de obra social
Prepaga sólo por contratación voluntaria Programas y planes estatales de salud
Salud pública
nacional
0,34% PIB
Salud pública
provinciales1,52% PIB
Salud pública
municipales0,33% PIB
Cargas s/ salario
Gastos de bolsillo
Seguros privados
1,46%
Pagos directos3,46%
8/10% del salario
9% del salario
INSSJyP0,75% PIB
OSP0,74% PIB
OSN1,59% PIB
Gasto Público
2,19% PIB
Seguridad social
3,09% PIB
Gasto privado
4,92% PIB
Gasto público y
seguridad social
5,28% PIB
Transferencias Transferencias
PresupuestoNacional
PresupuestosProvinciales
PresupuestosMunicipales
5% del salario de activos + 3/6% de
pasivos
Total sector
salud 10,20% PIB
Fuente: EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU
TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO, 2011
Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008 – en % del PIB
Características del Sistema de Salud en Argentina
• Segmentado
Es un rasgo distintivo del sector salud de Argentina y la presencia de situaciones
heterogéneas y poco equitativas tanto en los aspectos relacionados con la organización y
financiamiento y acceso a los servicios. Ausencia de articulación de las responsabilidades en
la regulación, financiamiento y provisión, de los distintos niveles de gobierno
• Descentralizado Los procesos ocurridos en Argentina no tuvieron las motivaciones clásicas de las reformas
que tratan de resolver vía la descentralización los problemas de revelación de preferencias
mediante la participación de los ciudadanos en la definición de las políticas.
•Heterogéneo La prestación efectiva de los servicios tiene como protagonista a Hospitales del estado,
empresas privadas, profesionales independientes y Instituciones sin fines de lucro,
fundaciones, sindicatos, asociaciones civiles
•Poco equitativo Todo ciudadano tiene derecho a recibir una cobertura básica, aunque resulta ser muy
diferente dependiendo del lugar de la República donde resida. Esta situación responde a la
combinación de el grado de descentralización que presenta el sector público y brecha de
desarrollo y capacidades entre provincias
1. 1978 Declaración de Alma Ata
2. 1986 Carta de Ottawa para la Promoción de la
Salud
3. 1988 Declaración de la Segunda Conferencia
Internacional sobre Promoción de la Salud
4. 1997 Declaración de Yakarta sobre Promoción
de la Salud
5. 1998 Declaración de la OMS Salud Para Todos
en el Siglo XXI
Sinopsis del surgimiento de la APS
Definiciones de ALMA ATA
“La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste
que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto
responsabilidad y autodeterminación.
La APS forma parte integrante tanto de los sistemas nacionales de salud de los que constituye la función central y el núcleo
principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…”
DEBILIDADES DE ALMA ATA
1. Entenderla como “la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y técnicas puestas al servicio de poblaciones
vulnerables y pobres” = MEDICINA PARA POBRES
2. Ausencia de cambios estructurales, enfoques de unidades
de nivel primario. Pero la concepción estratégica obligaba a
una reorganización profunda de los servicios de salud =
DESTINADA A UN SECTOR SOCIAL
“Salud para Todos en el año 2000”
Las cinco tácticas operacionales
Cobertura universal y prestación según necesidades (hoy se habla de equidad en un sentido más amplio);
Integración de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación (hoy diríamos además de integración, integralidad y articular las funciones
esenciales de la salud pública);
Servicios eficaces, culturalmente aceptables, asequibles y susceptibles de gestión (hoy pensamos más en la diversidad cultural, en la aceptación de
la diferencia y en la efectividad de las acciones de salud pública y promoción de la salud);
Las comunidades deben participar en el desarrollo de servicios con auto responsabilidad (hoy participación ciudadana y empoderamiento);
Acción sanitaria en relación con otros sectores del desarrollo (hoy, debe incluir la salud en la agenda multisectorial, enfocarse en los determinantes sociales
de la salud y en el derecho a la salud, y participar la salud “en todas las políticas”).
Renovacion de la Atencion Primaria de la Salud
La reorientación de los servicios de salud sólo se logrará con sistemas de salud basados en la promoción de la salud y en la renovación de la atención
primaria, los cuales deben
• Garantizar servicios de atención primaria como “puerta de entrada” (acceso equitativo a servicios básicos), garantizando
cercanía a las gentes, intersectorialidad y participación;
• Complementarse con diferentes niveles de atención especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de
protección social;
• Introducir mecanismos de coordinación e integración (sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de información – planeación, seguimiento y evaluación) y
mecanismos de financiación y coordinación de la atención
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
América Latina: Evolución del gasto público social y sus componentes (1990 - 2009)
Desigualdad en el gasto (Gasto Publico/Privado/Ind de Gini)
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF)
Consecuencias de la fragmentacion
Excesivo gasto privado
Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social
contributivo y desarrollo del sector privado
Prociclicidad del sistema fragmentado
Desempleo y empleo informal
Escasez de recursos fiscales
Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos
Falta de articulación entre subsistemas
Ausencia de mecanismos de compensación interregional en
sistemas descentralizados
Caida del empleo / ingreso y recursos para salud
S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos
Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector
Caída del empleo formal
Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos
Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF)
Desempeño de Sistemas de Salud
0
20
40
60
80
100PBI pc
GPSalud
Presión tributaria
TMIAmérica Latina
Europa
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
Desempeño Sistema de Salud America Latina
Paises con Mayor Presion tributaria
0
20
40
60
80
100PBI pc
GPSalud
Presión tributaria
TMI
Argentina
Brazil
América Latina
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
Desempeño Sistema de Salud America Latina
Paises con Mayor Gasto Publico en Salud
0
20
40
60
80
100PBI pc
GPSalud
Presión tributaria
TMI
Uruguay
Costa Rica
Cuba
Chile
América Latina
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
0
20
40
60
80
100PBI pc
GPSalud
Presión tributaria
TMI
Ecuador
El Salvador
Paraguay
Mexico
Venezuela
Colombia
América Latina
Desempeño Sistema de Salud America Latina
Paises con desempeño cercanos al promedio
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
0
20
40
60
80
100PBI pc
GPSalud
Presión tributaria
TMI
Bolivia
Peru
Guatemala
América Latina
Desempeño Sistema de Salud America Latina
Paises con peores indicadores
Autor: Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Datos CEPAL
Breve reseña historica
Década de los 70’s, el primer nivel de atención era objeto de “experimentación” -con centenas de trabajadores y profesionales con
predominio de agentes sanitarios y/o promotores- Decada del 80 consolidacion de la atencion primaria sin un modelo de
gestion definida Decada del 90, descentalizacion y retiro del estado para dar lugar al
mercado de la salud Nuevo milenio, Argentina cuenta con más de 60.000 trabajadores de
salud en el primer nivel (un 12% del total de la fuerza laboral del sector), con neto predominio de profesionales universitarios, trabajando con las
más diversas y flexibles formas de contratación, muchas veces sin responsabilidad territorial, repitiendo el modelo hospitalario de
consultorio, y extendiendo las fronteras de acceso a los medicamentos;
Esto llevo a colocarnos como uno de los los países que más ha medicalizado y medicamentalizado la APS del mundo.
Combinaciones
diferentes en cada
lugar concreto
Promotor-misional
Acciones para Grupos
vulnerables:Madre y
niño
Medicalización de la
Sexualidad, parto y
crianza
Satelital-hospitalario
Sistema Hospitalo-
céntrico
Centros de salud
periféricos
Desconcentración de la
atención
Político-
participativo
Interculturalidad
Interdisciplina
Tecnologías
apropiadas
Participación
Intersectorialidad
Dispensarización
Epidemiológico-militar
Areas rurales
Vectorial
Combate a enfermedades
Fiebre amarilla;Paludismo
Daños
vacunas
Modelos de Gestion en APS en Argentina
Evaluacion componentes estrucuturales APS
Estos son:
• Recursos físicos y equipamientos
•
• Componentes de proceso de la estrategia de
APS
• Evaluacion de resultados con indicadores
Sobre recursos físicos y equipamientos : Edilicios
• En un alto porcentaje, hay déficit edilicio
• El 39,2 % dispone de accesos adaptados para personas con capacidades motoras diferentes.
• El 91,2 % califica a su centro de trabajo como espacio libre de humo y el 73 % lo considera libre de contaminación auditiva)
Equipamiento.
• El 44,7 % de los centros tiene equipamiento inadecuado o insuficiente,
• La mitad de los centros carece de medio de transporte propio para traslados urgentes durante las 24 horas,
• El 90 % tiene mecanismos de articulación con otro CAPS o con el segundo nivel que cuenten con medios de traslado permanentes.
Consultorios y actividade de apoyo;
• El promedio de consultorios por centro fue de 3,2 ± 1,9,
• No suelen contar con espacios suficientemente amplios para actividades con la comunidad
Programas Sanitarios Vigentes
Resultados de las entrevistas en los CAPS,
54,8 % de los CAPS respondió acerca de los programas vigentes,
Esto indica un desconocimiento de los mismos o una falta
de comunicación con el nivel central. Los programas mencionados
Remediar (96,8 %),
Materno Infantil (97,2%),
Salud Reproductiva (84,5 %)
Plan Nacer (72,3 %),
El Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Diabético (PRODIABA) en la provincia de Buenos Aires (78,3 %) y, en menor proporción (5% a 15%), programas locales como los de asistencia nutricional, violencia
familiar o salud bucal.
Sobre la provisión de medicamentos esenciales :
• Centros que disponen de los medicamentos esenciales 82,9 %
• Centros que reciben aportes del municipio o departamento al que pertenece el 49%
El 81 % de los entrevistados considera que los medicamentos disponibles están acordes a las
patologías prevalentes.
La información de la comunidad mostró valores similares, aunque con diferencias regionales.
Sobre la resolutividad 1:
•Los centros que resuelven la consulta el 82,6.
La necesidad de una atención de mayor complejidad es la causa más común
de falta de resolutividad.
Cabe destacar que se observó una diferencia significativa entre la región Sur y
el resto de las regiones evaluadas, posiblemente causada por las distancias
entre localidades y también la articulación con centros de mayor
complejidad. Esto obliga a revisar algunos aspectos organizativos y de
complejidad a la hora de planificar ciertos sistemas locales.
•Población que no tiene acceso real a servicios de urgencias
fuera de los horarios de atención es de 20%.
Este valor varía según las regiones. el porcentaje de derivación no supera el
10 % en el 88% de los centros.
Los motivos más frecuentes fueron: accidentes, cirugía, politraumatismos
y descompensaciones cardiacas o respiratorias.
Sobre la resolutividad 2:
•Los criterios más frecuentes de elección de efectores de mayor complejidad son proximidad geográfica (46,8 %) y la pertenencia al área programática (63 %) .
• El 90,8 % de los entrevistados señaló que las derivaciones no son documentadas
•Refirieron falta de contrarreferencia el 67 % de los entrevistados
Aún así, el 65,6 % de los equipos de salud destacó la buena comunicación y articulación con el segundo nivel de atención. Las derivaciones por causas que no requieren resolución urgente son principalmente por indicación de estudios complementarios o de internación.
Sobre la accesibilidad 1:
•El promedio y la mediana de consulta mensual al centro fue de una consulta.
•Los motivos de consulta más frecuentes fueron: control de niño sano, control prenatal, control ginecológico, trastornos
respiratorios e hipertensión arterial (HTA).
•La población que demanda atención no percibe como dificultosa la disponibilidad de horarios: el 61% dijo tener
acceso a consultas programadas, principalmente a controles de salud.
•El sistema de turnos se utiliza en el 82,3 % de los centros
En el resto se atiende por orden de llegada. Valores similares se obtuvieron en las entrevistas al equipo de salud (66 % y 73 %,
respectivamente).
Sobre la accesibilidad 2:
.
•El 30 % de la población demandante señaló que el sistema de turnos no es ágil ni efectivo, se debe concurrir al centro con anticipación suficiente para no quedarse sin
turno de atención (83,7 % de los motivos). Los turnos telefónicos se dificultan por falencias de estructura. No obstante, los usuarios manifiestan
resignación al respecto.
•La obtención del turno no siempre es segura. Los motivos de falla son principalmente la falta de RRHH, horarios
restringidos o una demanda mayor a la oferta.
•En el 44 % de los centros, el equipo de salud indica que la cantidad de turnos no es suficiente para cubrir la demanda.
El 93,2 % de las consultas en los horarios de atención se realizan sin turno.
El tiempo de espera referido por la comunidad fue diferente al informado por el equipo de salud (49,1± 38,9 y 29,7 ±12,0 minutos, respectivamente;, el
tiempo de consulta registró valores similares (18,5 ± 7,2 y 16,7 ± 5,9 minutos; respectivamente).
Sobre el cambio del modelo asistencial vigente 1:
•El porcentaje de centros evaluados que poseen
información sobre la comunidad de su área de
acción supera apenas el 50%.
Esto se debe, en parte, a la falta de definición de las áreas
programáticas. Las visitas realizadas en búsqueda de población
en riesgo de identificación de necesidades ocurren en más del
50% de los centros, aunque no son percibidas por la comunidad
en la misma magnitud (54,2 % vs 30,9 %).
•Las modificaciones más frecuentemente realizadas
en base a necesidades detectadas son la creación de
nuevos servicios (salud reproductiva, odontología) y
los cambios en el sistema de turnos.
Sobre el cambio del modelo asistencial vigente 2:
•Las actividades extra-asistenciales se realizan habitualmente de manera asistemática, sin registros ni responsables identificados.
Si bien los CAPS se relacionan con escuelas y con comedores, no lo hacen de manera periódica ni planificada. Los equipos de salud afirman que las
actividades extramuros se debilitan por la excesiva demanda asistencial
• La percepción del grado de resolutividad de las problemáticas sociales varía ampliamente (en promedio, estiman que las resuelven en el 45,5 % de los casos). Este valor es similar al obtenido de la población encuestada (43,5 %).
La articulación intersectorial para este tipo de problemáticas es
poco frecuente y no está sistematizada.
Como llegar a los objetivos de la Renovacion de la APS ?
•Rectoria
•Modelo de gestion
•Modelo de atencion
•Mejora de la infraestructura
•Constitucion de la Red de atencion
Algunas recomendciones para comenzar:
• Establecer y fortalecer un sistema único de registro de salud
con sustrato epidemiológico, factible de análisis rápido a
nivel local y flexible a las características específicas de cada
sistema, pero compatible con los niveles superiores. Esto es
un componente esencial para el diagnóstico y la planificación,
monitoreo y evaluación de políticas y programas de salud.
• Establecer un programa nacional de monitoreo y evaluación
de los programas de salud, de manera tal que promueva
la investigación permanente en el ámbito de la gestión,
desafiando el supuesto colectivo que no contempla al investigador-
Actor.
• Asegurar la capacitación continua de los equipos de salud,
incluyendo a los responsables de los programas sanitarios,
con una estrategia basada en la práctica de la investigación
Fin de la presentacion
Gracias por la atencion prestada.
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