Bloqueo epidural

Bloqueo Epidural

Dra. Karla de León Vega

Residente de 1er año Anestesiología

Hospital General ISSSTE Veracruz

Indicaciones

• Cuando el procedimiento quirúrgico puede realizarse con un grado de anestesia sensitiva que no provoca resultados adversos para el paciente.

Contraindicaciones

• Absolutas:

– Negativa del paciente.

– Incapacidad para mantenerse quieto durante la punción.

– Hipertensión intracraneal.

– Hipersensibilidad a los anestésicos locales.

Contraindicaciones

• Relativas:

– Cuagulopatías intrínsecas e idiopáticas.

– Infecciones cutáneas o de partes blandas.

– Hipovolemia grave.

– Falta de experiencia del anestesiólogo.

Anatomía

• Espacio epidural:

– Desde al agujero magno hasta el hiato sacro.

– Rodea a la duramadre.

– Delimitado por:

• Delante: Ligamentos longitudinales posteriores.

• Lados: Pedículos y agujeros intervertebrales.

• Detrás: Ligamento amarillo.

Anatomía

Anatomía

• Contenido del espacio epidural:

– Raíces nerviosas.

– Tejido adiposo.

– Tejido areolar.

– Vasos linfáticos.

– Vasos sanguíneos (plexo venoso de Batson).

Anatomía

• Ligamento amarillo:

– Desde al agujero magno hasta el hiato sacro.

LocalizaciónDistancia desde la piel

al ligamento (cm)Grosor del ligamento

(mm)

Cervical ---- 1.5 -3.0

Torácica ---- 3.0 – 5.0

Lumbar 3.0 -8.0 5.0 -6.0

Caudal Variable 2.0 -6.0

Anatomía

Dermatomas

Efectos Fisiológicos

• Cardiovasculares:

– Disminución de la FC.

– Disminución de la TA.

– La simpatectomía se extiende a la misma altura que el nivel sensitivo (dif. del SA).

Efectos Fisiológicos

• Respiratorios

– Volumen corriente permanece invariable.

– Disminución del volumen de reserva espiratorio.

– La función muscular inspiratoria debe ser adecuada para mantener la función ventilatoria.

Efectos Fisiológicos

• Gastrointestinales:

– Nausea y vomito (20%)

– Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a una actividad parasimpática (vagal) sin oposición.

– Analgesia epidural postoperatoria, puede tener un efecto protector sobre la mucosa gástrica.

Efectos Fisiológicos

• Renal/ genitourinario:

– Repercusión fisiológica escasa.

– Retención urinaria??

Preparación del Paciente.

– Acceso intravenoso.

– Monitorización de la TA y oximetría de pulso como mínimo.

– Premedicación.

– Oxigeno suplementario.

– Tener preparado:– Equipo de bloqueo.

– Medicamentos a utilizar.

– Medicamentos de rescate.

– Equipo de vía aérea.

Tipos de Aguja

Hustead 17

Hustead 18

Crawford

Tuohy

Posición del Paciente

Posición del Paciente

Técnica

• El nivel de inserción y la dosificación de la aguja o del catéter epidural dependen lelobjetivo del bloqueo.

• Es necesario administrar oxígeno suplementario antes de la sedación.

• Los requisitos mínimos para la anestesia epidural son monitoreo de la presión arterial y de la oximetría de pulso.

• Vías de acceso.

Técnica

Técnica

Vía de acceso en la línea media

1. Se pone una charola para procedimiento epidural ya preparada a la derecha del anestesiólogo si es diestro o a la izq si es zurdo.

2. Se identifica el espacio intervertebral por el cual se entrara mediante puntos de referencia de superficie.

3. Se infiltra la piel con anestésico local mediante una aguja 25.

4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos mas profundos para aliviar el dolor e identificar la línea media.

5. Se inserta la aguja epidural en el mismo sitio de punción de la piel. Se apoya en la espalda del paciente con el dorso de la mano con la que no inyecta y sostiene con los dedos pulgar e índice el cono de la aguja epidural (sujeción de Bromage)

Vía de acceso en la línea media

6. Se avanza la aguja a través del ligamento supraespinoso, hacia el intrespinoso, punto en donde la aguja debe de estar asentada firmemente en la línea media.

7. No modificar la dirección de la punta de a aguja sin retirar hasta nivel de la piel.

8. Se extrae el estilete y se fija firmemente la jeringa de vidrio para no encontrarse con una falsa pérdida de resistencia.

Vía de acceso en la línea media

Pérdida de la resistencia

• Líquido (Dogliotti).

• Aire (Pitkin)

• Liquido y aire

• Gota colgante de Gutiérrez.

Vía de acceso paramediana

• Indicaciones:

– Pacientes que no fácilmente adoptan la posición adecuada o con incapacidad de flexionar la columna vertebral.

– Ligamento interespinoso calcificado.

– Deformidades de la columna vertebral: xifoescoliosis, inetervención quirúrgica lumbar previa.

1. . La infiltración de la piel se realiza 1.5-2 cm lateral respecto a la apófisis transversa inmediatamente inferior.

2. La aguja epidural se hace avanzar en dirección perpendicular o ligeramente cefálica a la piel hasta encontrar la lamina.

3. Se modifica la dirección de la aguja y se hace avanzar en un ángulo de 10 o 20 grados hacia la línea media y en dirección cefálica

Vía de acceso paramediana

4. Si se encuentra hueso, la aguja se aleja de éste hacia el ligamento amarillo.

5. Antes de entrar al ligamento amarillo, la aguja penetra los músculos paravertebrales con poca resistencia.

6. La sensación de la vía de acceso paramendiana es completamente distinta a aquella de la línea media.

Vía de acceso paramediana

Vía de acceso de Taylor

• Es una vía de acceso paramediana modificada para la cual se requiere el espacio intervertebral L5-S1 que es grande.

• En ocasiones es el único acceso al espacio epidural en casos de ligamentos osificados.

1. La infiltración de la piel se realiza en posición medial e inferior, a 1 cm de la espina iliaca posterosuperior.

2. La aguja epidural se dirige en dirección medial y cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.

3. La primera resistencia corresponde al ligamento amarillo.

4. Si la aguja entra en contacto con hueso, debe desviarse hacia el ligamento y luego hacia el espacio epidural.

Vía de acceso de Taylor

Vía de acceso caudal

• Suele usarse en pediatría para colocación de catéter epidural para analgesia. En adultos se reserva para procedimientos que requieren bloqueo de los nervios sacros.

1. Se coloca al paciente en posición lateral o prona.

2. Se hace avanzar un catéter IV de calibre pequeño (18-23) o aguja epidural calibre 20, entrando por el hiato sacro, en un ángulo de 45 grados, con el bisel hacia arriba.

3. Cuando la aguja penetra la membrana sacrococcigea se percibe un chasquido claro.

Vía de acceso caudal

4. El ángulo de la aguja se reduce a 160 grados hacia la espalda. Se hace avanzar no mas de 1.5 cm en adultos y no mas de 0.5 cm en niños.

5. Antes de inyectar el anestésico local, se aspira para verificar si se extrae sangre o LCR.

Vía de acceso caudal

Implementación del Bloqueo Epidural Lumbar.

• Dosis de prueba:– 3 ml de lidocaina 1.5% con 14 mc de epinefrina.

• Régimen de dosificación:– 1-2 ml por cada segmento a bloquear a nivel

lumbar.

– 0.7 ml torácico.

– 3 ml sacro o caudal.

• Administrar en bolos de 5 ml esperando 3-5 min entre cada uno.

Complicaciones

• Administración intravenosa.

• Administración subaracnoidea o anestesia espinal de alta a total.

• Dolor leve de espalda.

• Meningitis.

• Aracnoiditis adhesiva crónica.

• Lesión de medula espinal o de raíz nerviosa.

Bibliografía

• TheNew York Schoolof Regional Anesthesia. NYSORA. Epidural Blockade. 2009-02-28 22:26:00. http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/

• Ronald D. Miller, MD. Miller Anestesia. Séptima edición. 2010 Elsevier España, S.L. Capitulo 41 Anestesias raquídea, epidural y caudal. Pag. 1377-1401