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Ca de Pancreas Adenocarcinoma de celulas ductales
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Ca de Páncreas
Jorge Agustín Andrade Coronado
Clínica de Digestivo
6.A
Definición
El cáncer de páncreas es una enfermedad en
la cual aparecen células anómalas en los tejidos
del páncreas
Se caracteriza por su rápido crecimiento y su
extensión local a estructuras adyacentes
y distantes
El 5% de los Individuos con esta patología
sobrevive hasta 5 años
Epidemiologia
El Cáncer de Páncreas representa el 2% de todos los cánceres a nivel mundial.
Es la 4ta causa de muerte por cáncer en USA.
En México ocupa el 5to lugar en hombres y 6to en mujeres.
Se encuentra con mas frecuencia entre los 60-80 años, predomina en Hombres, Negros y Judíos.
Factores de Riesgo
Factores Ambientales y de Estilo de Vida
Factores Demográficos
Factores Genéticos y Otras condiciones Clínicas
Tabaquismo: Principal Factor de Riesgo.
Dieta alta en grasas, carbohidratos y carne: Segundo Factor de Riesgo importante
Consumo de Café Alcoholismo
Exposiciones ocupacionales: Exposición a disolventes y pesticidas.
Factores Ambientales y de Estilo de Vida
Factores Demográficos
El 80% de los casos de Ca de páncreas se presenta
entre los 60-80 años
Es Mas frecuente en Hombres que en mujeres
con proporción de 3:1
Es 2 veces mas frecuente
en la raza negra que en el resto de la
población.
Factores Geneticos:Ca Pancreático hereditario, Pancreatitis crónica Hereditaria, Síndrome de Peutz-Jegher, Sx de Lynch,Sx Ataxia-Telangiectasia.Representan el 5-10% de los casos
Diabetes mellitus: Existe un Riesgo 2:1 en Px con DM que los Px normo glicémicos
Obesidad
Antecedentes Qx:Gastrectomia Parcial y Colecistectomía
Factores Genéticos y Otras Condiciones Medicas
Clasificación Histopatológica
Primario: Se originan en el tejido pancreático
Metastásico:Se originan en cualquier otro sitio y se diseminan por vía linfática, hematógena
Sistémico: Derivan de la sangre o el tejido linfático e involucran al mismo tiempo varios sitios.
Clasificación Macroscópica
Cabeza del Pancreas-65%
Cuerpo y Cola del Páncreas- 20%
De Forma difusa -15%
65% 20%
15%
Patología
El Ca de Páncreas puede es de origen Exocrino principalmente (95%) y Endocrino (5%)
Puede provenir de células Acinares principalmente (80%), Células Ductales (15%) y menos frecuente de Células Endocrinas (5%)
Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja actividad mitótica y producción de moco importante.
Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas
Adenocarcinoma Ductal (85 -90%)) Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison)
Carcinoma de células en anillo (2-3%) Glucagonoma
Carcinoma adenoescamoso Insulinoma :Es el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente
Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal: Invasivo y No Invasivo (2-3%)
Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (Síndrome de Wermer)
Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y No Invasivo (1%)
Somatostatinoma
Otros: Carcinoma solido pseudopapilar,carcinoma de células acinares,pancreatoblastoma y cistadenocarcinoma seroso.
VIPoma o Tumor Secretor de Péptido Intestinal Vasoactivo (Síndrome de Verner-Morrison)
Adenocarcinoma Ductal
El adenocarcinoma de células ductales o el ‘’carcinoma pancreático’’ representa el 90% de los tumores malignos del páncreas
Se puede observar cambios histológicos son dilatación de conductos pancreaticos,Atrofia y fibrosis del parénquima pancreático.
Adenocarcinoma Ductal Pancreático
Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.
Tumores Periampulares
El adecarcinoma de la cabeza de páncreas
Forma parte del complejo de tumores
periampulares.
80% PÁNCREAS CEFALICO
15% PAPILA Duodenal
3% VIA BILIAR 3% DUODENO
Patología Molecular
Las mutaciones del oncogén K-RAS esta presente en el 90% de los casos de Ca de Páncreas.
Otros oncogenes presentes son el p-53,BRCA2,p16
Este oncogén se relaciona con una mayor expresión del FCE-1,FCVE Y FCF y de citosinas como IL,IL6,IL8FNTa
Provocando evasión de la apoptosis,autosuficiencia en señales de crecimiento ,angiogénesis y metástasis.
Cuadro Clínico
TRIADA CLÁSICA:
Perdida de Peso
Ictericia
Dolor
Carcinoma de Cabeza del Páncreas
El dolor es el síntoma cardinal en Px con
adenocarcinoma de cabeza de páncreas.
El dolor es al principio ‘’sordo’’ o de baja intensidad
,se presenta en abdomen que después se irradia a la espalda, e incrementa con
ingesta de alimentos y disminuye en posición fetal.
La Ictericia es de tipo obstructiva, se puede acompañar de Acolia,Prurito,Coliuria
Hay Perdida de Peso asociada a Anorexia, Esteatorrea , pudiéndose complicar a Caquexia.
Signo de Bard y Pick (Vesícula palpable no dolorosa).
Signo de Courvoisier-Terrier(Vesicula palpable no dolorosa en presencia de progresiva) -(30%)
Hepatomegalia
Ley de Courvoisier -Terrier
’’Todo Paciente con Ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (Signo de Bard y Pick) tiene un Cáncer de cabeza de páncreas o vía biliar hasta que no se demuestre lo contrario’’.
Síntomas inespecíficos
Astenia Anorexia
Depresión Dis glucemia
Las diabetes de reciente Dx o descontrol puede ser el anuncio de un Ca de páncreas hasta en el
68% de los Px.
Carcinoma del Cuerpo y Cola de Páncreas
< del 20% tiene Ictericia por metástasis hepática
Dolor importante
Perdida de Peso
Hepatomegalia
Tromboflebitis migratoria (Sx de Trosseau) (10%)
En etapa avanzada
Ascitis Ganglio de virchow (Supraclavicular izquierdo)
Ganglio de la hermana María Jose (Periumbilical)
Diagnostico
Marcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y sensibilidad de 80-90%,Es el mas util para el Dx de Ca de pancreas.Indica valores >37 unidad/ml
Marcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad del 95%
Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7
Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos y su origen,ya sea ductal,acinar o endocrino, pero No distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático
Estudios de Laboratorio
Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, GGT, Transaminasas,
Hipoalbuminemia
Tiempos de coagulación elevados.
Amilasa elevada en algunas ocasiones
Estudios de Gabinete
Rx de Abdomen simple :Se observa una Masa pancreática que obstruye el conducto pancreático o biliar.
Ultrasonido abdominal: Estudio inicial en Px con Ictericia,no es de gran utilidad para el Dx de lesiones
pancreáticas, se limita a la evaluación de lesiones pequeñas (1 a 1.5 cm) y su sensibilidad es inferior a 70%.
Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método Dx de elección En el CA de Páncreas con una precisión
del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a estructuras vasculares. Su limitante es su baja
sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales.
El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la determinación de Ca de páncreas, tiene una eficacia
comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la extensión del tumor primario,ganglios linfáticos e invasión a la VMS y vena porta,permite realzar biopsias x aspiración
con aguja fina para determinar el dx histológico.
CEPRE:-es de utilidad para dx diferencial de ictericia obstructiva en Px sin tumoración demostrable por TC.
Colangioresonancia:Proporciona imagen de la vía del páncreas de forma pasiva y no invasiva.
TC por emision de positrones (PET) :Es un nuevo método Dx que determina lesiones menores
de 2 Cms,detecta metástasis ocultas, No es un método Dx de rutina, Se limita a Px con sospecha
de recidiva tumoral.
Angiografia:Metodo invasivo útil para observar anormalidades arteriales y disminuciones de calibre de las mismas por invasión tumoral.
Laparoscopia:Es utilizado en Px que tengan un tumor que pueda ser resecable en cuerpo o cola
de páncreas.
Adenocarcinoma, tomografía computarizadaEste adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e infiltra el hilio hepático.
TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas (flecha simple), con menos captación que la cabeza pancreática normal (flechas gruesas).Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.
TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumoren el cuerpo del páncreas.
Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada detamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del
páncreas.
Endosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).
Estatificación
Criterios de ResecabilidadLos criterios de resecabilidad según la NCCN (National Comprehensive Cáncer Network) son:
Tumores localizados y resecables:
Sin metástasis a distancia Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena porta en
estudios Rx. Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria hepática y AMS
Tumores con resecabilidad limitrofe:
Ausencia de metastasis a distancia Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta. Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un segmento corto
por un trombo tumoral. Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la arteria
hepática sin extensión al tronco celiaco. Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia del vaso.
Tumores Irresecables
Cabeza y cuerpo
Metástasis diseminante Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta Invasión o recubrimiento aórtico
Cola
Metástasis a distancia Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
Nódulos
Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección
Tratamiento De Tumores de Cabeza de Páncreas
La resección Qx es el estándar de oro y el único Tx potencialmente curativo.
La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De Whipple)
Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del pancreas,el duedeno,los primeros 15 cm del yeyuno,el coledoco,la vesicula biliar, y en algunos casos una resección parcial gástrica.
Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola de Páncreas
La Técnica Qx utilizada para tumores de cuerpo y cola es la pancreatectomia distal subcostal junto con esplenectomía.
Debido a que no causan obstruccion del conducto biliar comun intrahepatico.
Tratamiento adyuvante
Quimioradioterapia:20 Gy en 10 fracciones diarias durante 2 semanas
500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 dias de radioterapia.
Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV
6 ciclos ,uno cada 28 dias de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez al dia,los primeros 5 dias.
La supervivencia a 5 años fue del 10% delos Px con quimioradioterapia,21 en quimioterapia,8% en los que no recibieron Tx
Manejo de la enfermedad localmente avanzada y sistémica avanzada
El Tx en Px con enfermedad local avanzada y metástasis es paliativo, ya que su supervivencia es de 3-10 meses.
El Tx de paliativo con mejores resultados consiste en la combinacion de quimioterapia y radioterapia
La quimioterapia de elección es la Gemcitabina
Dosis 1000mg/m2 semanalmente x 7 semanas ,seguido de 1 semana de descasno y luego x 3 cada 4 semanas
Procedimientos Paliativos
Los Px con tumores irresecables puede requerir de paliacion para la ictericia,dolor y obstruccion duodenal
Quirurgicos:Hepatoyeyunoanastomosis
Endoscopicos:Colocacion de protesis(Stent) de forma retrograda transampular
Radiologicos:La colocacion percutanea transhepatica de protesis biliares o stents metalicos
Bibliografía
Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012
Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas-Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008
Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez Editores-2012
Robbins Patología Humana 8ª Edicion-Elsevier Saunders-2008
Cuestionario
• 1.-Cuales son las Principales causas de desarrollar un Ca de Páncreas?
• A)Tabaquismo, Dieta alta en grasas• B)Alcoholismo,Virus de la Hepatitis C• C)Deficiencia de alfa 1-antitripsina• D) Ingesta de AINES,Helycobacter pylori
• 2.Cual es la región mas frecuente donde se origina el Ca de páncreas?
• A)Cuerpo del páncreas• B) Cola del páncreas• C) De forma difusa• D) Cabeza del páncreas
• 3.-Cual es el Tipo histológico mas común de Cáncer Pancreático?
• A) Carcinoma de células Acinares• B) Adenocarcinoma de células ductales• C) Carcinoma adenoescamoso• D) Cistadenocarcinoma Mucinoso
• 4.Cual es el Tipo de Ca de páncreas de origen neuroendocrino mas frecuente?
• A)Gastrinoma• B)Insulinoma• C)Glucagonoma• D)ViPoma
• 5.-Mencione la Triada Clásica que se presenta en la sintomatología del Ca de Páncreas?
• A)Ictericia,Fiebre,Dolor abdominal• B)Coliuria,Acolia y Prurito• C)Ictericia,Dolor y Perdida de Peso• D) Vomito,Dolor,Enfisema
• 6.- Signo característico de Ca de Páncreas presente en el 30% de los casos, característico de ictericia y vesícula palpable?
• A)Signo de Courvoisier-Terrier• B)Signo de Murphy• C)Signo de Grey-Turner• D)Signo de Cullen
• 7.-Marcador Tumoral de elección en el Diagnostico de Ca de Páncreas, indica valores >37 unidad/ml?
• A)Alfafetoproteina Serica• B)CA 19-9• C)CA-125• D)ACE
• 8.-Cual es el Diagnostico de elección en el Ca de Páncreas, con una precisión del 80-90%
• A)Tomografía Helicoidal dinámica trifásica• B) Colangioresonancia• C)CEPRE• D)TC por emision de positrones (PET)
• 9.-Procedimiento Quirúrgico de elección en el tratamiento del Ca de cabeza de páncreas?
a)Y de Roux
b)Cirugia De Billroth II
c)Cirugia de Sugiura-Futagawa
d) Operación De Whipple
• 10.-Cual es el Tratamiento Quimioterapéutico de elección en enfermedad localmente y sistemáticamente avanzada del Ca de Páncreas?
A)Gemcitabina
b)5-Fluoruracilo
C)Leucovorin
d)Oncovin
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