Cáncer de esófago - Tratamiento

CÁNCER DE ESÓFAGO

Claudio Dubersarsky

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

Occidente

Poco frecuente

China, Rusia, Irán y Sudáfrica

común

En México

Menos frecuente19

lugar

Relación ♂♀ 2:1

EPIDEMIOLOGÍA

Con relación a la mortalidad

1.3% de las muertes por causas neoplásicas.

Tasa de mortalidad

0.7 X c/ 100 000 hab.

•Frecuencia en la 5ta década de la vida.

•Máxima frecuencia en la 7ª.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

ALCOHOLALCOHOL

TABACOTABACO

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Otros factores: Dieta contaminada con nitritos y toxinas

derivadas de hongos Residuos de las pipas de opio e ingestión de

té caliente

Otras entidades patológicas relacionadas son:

ACALASIA ACALASIA de larga evolución

• Del 5-20% adenocarcinoma de

esófago.

• Más frecuente en el tercio medio.

• 17 años después del dx de acalasia.

DIVERTÍCULOS DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOSESOFÁGICOS

• Se relacionan con 0.4% de los px con Ca esofágico.

MEMBRANAS MEMBRANAS ESOFÁGICASESOFÁGICAS

• Se relacionan con el Snd de Plummer Vinson.

• Más frecuente en mujeres.

• 10% de las afectadas sufre éste cáncer.

TILOSISTILOSIS

• Hiperqueratosis palmar, plantar más papilomatosis

esofágica.

• Snd autosómico dominante.

• Tiene más de 50% de posibilidades de generar

cáncer.

• Metaplasia del epitelio esofágico por islotes de epitelio cilíndrico en el segmento inferior del esófago.

• Hay un riesgo mayor de 15% de padecer adenocarcinoma.

ESÓFAGO DE ESÓFAGO DE BARRETTBARRETT

• Antecedente de ingestión de cáusticos.

• Exposición a radiación.

• Ocupaciones como: mineros, fumigadores y obreros de la construcción.

TUMOR SEGUNDO TUMOR SEGUNDO PRIMARIOPRIMARIO

VIRUSVIRUS

ENFERMEDAD ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA CELIACA DE LARGA

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

•Px con antecedente de Ca de vías respiratorias y digestivas altas 4% sufrir segundos tumores primarios.

•Px con Ca de cabeza y cuello 35%

VPH

Riesgo mayor de Ca.

causas: toxicidad del gluten sobre el epitelio y alteraciones nutricionales.

ESOFAGO DE BARRETT 30% genera una neoplasia 10% hay regresion una vez tratado el

reflujo y la esofagitis

Endoscopia anual o bianual Si existe displasia grave debe tratarse

El tx antirreflujo no cancela el riesgo de degeneracion neoplasica

PATOLOGÍAPATOLOGÍACARCINOMA

EPIDERMOIDE O DE CELS ESCAMOSAS Y EL

ADENOCARCINOMA

Tumores epiteliales más frecuentes

CARCINOMA EPIDERMOIDE

90%90% de los casos

Localiza esófago torácico medio 50-65%esófago torácico medio 50-65% y en el tercio inferior en 25-35%.

Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson y divertículos esofágicos.

CARCINOMA EPIDERMOIDE Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con

infiltración difusa.

Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales, ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis.

Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ, carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y carcinoma verrugoso.

ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO

Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.

Más frecuente en el tercio inferiortercio inferior 60%

60-80%60-80% de los px se origina a partir del esófago de esófago de Barrett.Barrett.

Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso, leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de Kaposi.

PATRONES DE DISEMINACION

La diseminación del ca de esofago

Se caracteriza:

Por un crecimiento local submucoso extenso

Por una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de diseminarse a distancia.

Unión Internacional Contra el CáncerUICC

1. Esófago cervical :

Borde inferior del cartílago cricoides

Estrecho torácico superior

Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede resecarse sin realizar laringectomía

15% frec ca

2. Esófago torácico

a) Porción torácica superior-Estrecho torácico superior-24cm de los dientes incisivos

b) Porción torácica media-Bifurcación traqueal-32cm de los dientes incisivos

c) Porción torácica inferior-La mitad distal de la distancia entre la carina y la unión gastroesofagica -40 cm de los dientes incisivos

50% frec ca

50% frec ca

35% frec ca

Principales rutas de diseminación

Por extensión directa Por la falta de serosa Estrecha relación anatómica

Vía hematógena Diseminación sistémica + Mets a Hígado y a pulmón - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC

Arco aórticoCarinaTraquea Diafragma

Vía linfática Diseminación temprana

Esófago torácico alto y medio

Esófago torácico bajo

MediastinicosParaesofagicosPericarinalesPeriaórticosPericardiacosCeliacos

Ganglios

40%

50%

Tronco celiacoPerigástricos

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICASPresentes 3 a 4 meses antes del dx

Disfagia progresiva Perdida de peso Dolor retroesternal Regurgitación Vómito HTD Tos Disfonía

MANIFESTACIONES CLINICAS

Etapas avanzadas: Neumonía Derrame pleural Ascitis

Ocasiones : Sx paraneoplásicos

Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas

Hipercalcemia

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis meticulosa

Disfagia

Pérdida de peso

Tos

Disfonia

Dolor abdominal

2. Exámen físico cuidadoso

Adenopatías cervicales

Derrame pleural

Ascitis

Visceromegalias

4. Esofagograma con Bario

Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago.

Imagen “en desfiladero”.

5. Esofagoscopia Se evalúa la lesión.

Se toma biopsia.

Debe ser profunda debido a la diseminación submucosa del tumor.

6. US endoscópico

Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías periesofágicas.

7. TC de tórax y abdomen alto

Se valora la infiltración a órganos adyacentes y gánglios mediastínicos.

Detecta metástasis hepáticas y pulmonares.

Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

8. Laringoscopia

Parálisis cordal

Secundaria a la lesión del laríngeo recurrente

Afección del espacio paraglótico

Afección de la articulación cricoaritenoidea

9. Broncoscopia 10. Centelleografía ósea

Invasión profunda del árbol bronquial

Efectuarla en quirófano, antes de

la resección qx

Documenta o descarta metástasis

óseas

Estadificación

Tratamiento

Conocer las dimensiones del tumor, el grado de invasión local y si existe diseminación a distancia.

Valorar el estado general del paciente

Pacientes entre 50 y 70 años

Antecedentes de alcoholismo, insuficiencia hepática, desnutrición,

cardiopatía isquémica o EPOC

80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada o metástasis a distancia al momento del diagnóstico.

La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de los enfermos.

Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 35-45 %.

Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en 25-45 % de los pacientes.

CIRUGIA Esofagectomía y restablecimiento de

la continuidad del tubo digestivo

Intento curativo estadios 0, I, II

Fines paliativos estadios III y IV

Irresecables invasion a traquea grandes vasos o columna vertebral

No candidatos a cx : escasa reserva cardiaca o pulmonar , enf diseminada

Expectativa de vida menor de 3 meses

El margen adecuado para las resecciones esofágicas

10cm proximales y distales

esofagectomia total.

LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA

SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes : 1.- Laringoesofagectomia total

Lesiones altas en el esofago cervical

2.- Esofagectomía trashiatal con esofagogastroanastomosis Lesiones esofagointratorácica

3.- Esofagectomía transtorácica Lesiones de esófago torácico bajo

4.- Esofagectomía radical en bloque Esofagectomía torácica Diseccion de ganglios mediastínicos Gastrectomía con disección de ganglios

celiacos

5.- Esofagectomía total torácica Laparotomía para movilización del estomago o

colon, colocación retroesternal del conducto y anastomosis cervical

TRATAMIENTOEstadios 0 y I (Tis y T1a) La mucosectomia endoscopica definitiva, con

margenes libres, u otras tecnicas ablativas (por ejemplo, terapia fotodinamica).

Se debe realizar el tratamiento en servicios especializados y por profesionales con experiencia en ese tipo de procedimiento.

No existe necesidad de tratamiento neoadyuvante o adyuvante.

La mucosectomia endoscopia o el uso de braquiterapia exclusiva o en combinacion con RT externa son opciones terapeuticas con resultados excelentes en individuos con tumores T1N0.

[World J Surg 25:424, 2001; Surg Endosc 21:820, 2007; Gastroenterology 118:670,2000; Endoscopy 39:779, 2007; Int J Radiat Oncol Biol Phys 45:623, 1999. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43:525, 1999; Gastrointest Endosc Clin N A 10:595, 2000; Surg Endosc 25:543, 2011].

Estadio I (>T1a)Esófago superior (o cervical) Tratamiento definitivo con RT y QT, consistiendo en 5040 cGy en 25

fracciones por 5 semanas, en asociacion con paclitaxel, 50 mg/m2

IV, en 1 h, seguido de carboplatino, AUC 2 IV, semanalmente, durante la RT.

Otros esquemas utiles Cisplatino-irinotecan Cisplatino- flurouracilo folfox

Los tumores localizados en el tercio superior del esófago están asociados a mayor mortalidad quirúrgica.

[Br J Surg 92:1029,

2005]

Los paciente con carcinoma invasivo inicial, que no son candidatos a la resección quirúrgica, presentan resultados semejantes cuando tratados de forma combinada o con cirugía

[Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:269,1998; J Clin Oncol 25:1160, 2007].

El uso de RT exclusiva también puede ser considerado en los pacientes con T1N0 restricto a la mucosa y con menos de 5cm de extensión.

En ellos, la SG y la supervivencia libre de recurrencia local fueron del 82 y 86%, respectivamente

[J Clin Gastroenterol 39:495, 2005].

Esófago medio

La resección quirúrgica es la modalidadcurativa estándar para pacientes con

tumor resecable de esófago medio. En aquellos que declinan o no son

candidatosa la esofagectomia, se recomienda el

tratamiento combinado definitivo de RT y QT.

A tener en cuenta… Memorial Sloan-Kettering Cancer

Center (MSKCC) demostró que una extensión mayor de la linfadenectomía esta asociada a supervivencia mejor en todos los pacientes, excepto los situados en los extremos (pTisN0M0, tumores bien diferenciados,

pN0M0 y ≥ 7 ganglios linfáticos positivos).

Estudio del MSKCC sugiere que la extensión de la

linfadenectomía depende de la clasificación del T,lo recomendado es :

10 ganglios linfaticos para T1 20 ganglios linfaticos para T2 ≥ 30 ganglios linfaticos para T3/T4

[Ann Surg 251:46, 2010].

Esófago distal

La resección quirúrgica es la modalidadcurativa estándar.Se utiliza la técnica de resección

transhiatal o resección de Lewis; anastomosarse por tracción del estomago en el segmento torácico o cervical; interposición yeyunal o colonica en el segmento torácico o cervical.

La cirugia es el tratamiento de eleccion para

los pacientes que presentan tumores T1N0 o con displasia de Barrett de grado alto con focos de carcinoma invasivo, con supervivencia a 5 años en mas del 80%.

Los factores asociados a mayor morbilidadquirurgica son:

edad de 75 versus 55 anos volumen espiratorio forzadoen 1 s (VEF1) <

60%, insuficiencia cardiaca congestiva,

enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periferica, hipertension

diabetes mellitus dependiente de insulina tabaquismo uso de corticoides.

La mortalidad perioperatoria en centros de volumen bajo de esofagectomias es de cerca del 10%, pero en centros especializados es del 2.7%

[J Thorac Cardiovasc Surg 137:587, 2009].

Tratamiento Estadios T1b-4a e N0/N+ (I a

IIIC)

Tratamiento definitivo con RT y QT, consistiendo en 5040 cGy en 25 fracciones por 5 semanas, en asociación con

paclitaxel, 50 mg/m2 IV, en 1 h, seguido de carboplatino, AUC 2 IV, semanalmente, durante la RT.

Justificación de la Qt/Rt Estudio RTOG 85-01, el cual comparo, en pacientes con

tumores T1-3N0-1, tratamiento combinado de QT (cisplatino y 5-FU) con RT versus RT exclusivamente.

Demostró un aumento significativo de la supervivencia en 5 anos (26 versus 0%) en favor del tratamiento combinado

JAMA 281:1623, 1999; N Engl J Med 326:1593, 1992].

Tratamiento óptimo Basados en tres estudios

aleatorizados recomendamos, en individuos seleccionados y con buen perfomance status:

las tres modalidades de tratamiento combinadas: QT + RT seguidas por cirugia.

El estudio CROSS

Aleatorizó 363 pacientes resecables con ambas histologías

(74% con adenocarcinoma) para QT combinada a la RT seguida por cirugia versus cirugia.

La QT consistia en paclitaxel, 50 mg/m2 IV, en 1 h, y carboplatino, AUC 2 IV, los D1, D8, D15, D22 y D29 durante la RT (41.4 Gy en 23 fracciones de 1.8 Gy).

Se observó beneficio para el brazo de la trimodalidad en resecciones completas R0 (92.3 versus 67%, p<0.002)

en la SG mediana (49 versus 26 meses (HR=0.67; IC del 95%: 0.49-0.91)

y en la SG a los 3 años (59 versus 48%).

No hubo diferencia en la morbimortalidad

entre ambos brazos y hubo una incidencia baja de toxicidades grados 3 y 4 en el brazo de la QT combinada a la RT.

[J Clin Oncol 28:abstr 4004,2010].

En el caso de optarse por tratamiento neoadyuvante combinado, se debe realizar resección quirurgica entre 4 y 6 semanas después del final del tratamiento combinado para minimizar la morbimortalidad quirúrgica.

[J Thorac Cardiovasc Surg 124:270, 2002; Chest 122:1302, 2002; Int

J Radiat Oncol Biol Phys 56:328, 2003].

El estudio MAGIC

Aleatorizó 503 pacientes con adenocarcinoma operable del estomago o esofago distal (25% de los individuos) para ECF por 3 ciclos preoperatorios, seguidos de 3 ciclos posoperatorios, demostró una reducción en el riesgo de muerte del 25% a favor del brazo con QT.

[N Engl J Med 355:11, 2006].

El papel de la QT preoperatoria en los casos de carcinoma epidermoide esta menos definido.

Un estudio cooperativo japones (JCOG 9204) aleatorizo 330 pacientes para QT neoadyuvante versus adyuvante y observo ganancia de SG a favor del tratamiento neoadyuvante (HR=0.64; IC del 95%: 0.45-0.91; p=0.014)

[J Clin Oncol 26:abstr 4510, 2008].

No existe un estudio definitivo que haya comparado QT + RT neoadyuvante versus QT neoadyuvante sin RT.

Aunque se recomienda la QT/RT neoadyuvante en el carcinoma epidermoide o solamente QT neoadyuvante en los adenocarcinomas, existe una serie de estudios que contraindican esas opciones .

N Engl J Med 337:161, 1997; J Clin Oncol 19:305, 2001; Lancet Oncol 6:659, 2005,J Clin Oncol 25:3719, 2007; J Clin Oncol 28:abstr 4005, 2010].

Por lo tanto, es importante seleccionar los pacientes (ps y sin comorbilidades excesivas) y conocer la mortalidad quirúrgica del medio antes de elegir tratamientos combinados.

Estadio IVopciones:

QT sistemica con cisplatino, 75 mg/m2 IV,el D1, y 5-FU, 1000 mg/m2/dia IV IC, del D1

al D5, cada 28 dias. **oxaliplatino, 130 mg/m2 IV, en 2 h, el

D1, y capecitabina,1700 mg/m2 VO, en 2 tomadas, por 14 dias, cada 3 semanas

** cisplatino, 30 mg/m2 IV, e irinotecán, 65 mg/m2 IV, en 90 minutos, los D1 y D8, cada 3 semanas.

Tips

Considerar paclitaxel semanalmente, 80 mg/m2 IV, en pacientes con indice de desempeño malo.

Los individuos con adenocarcinoma de la unión gastroesofágica deben ser tratados como neoplasia gástrica.

Tips Los adenocarcinomas son tratados en analogia a los

tumores de estomago .

Por otro lado, en los carcinomas epidermoide puede ser utilizada la combinacion de cisplatino e irinotecán debido a su tolerabilidad buena e indice de respuesta elevado (respuesta global [RG] del 57%, RC del 6%)

[J Clin Oncol 17:3270, 1999].

El uso de terapias moleculares presenta resultados prometedores, pero todavia son considerados experimentales.

Un estudio de fase II aleatorizado comparo la adición de cetuximab a tres esquemas de QT:ECF, FOLFOX o CI (cisplatino e irinotecán).

El régimen elegido para seguir adelante en estudio de fase III fue la combinacion de cetuximab y FOLFOX, con una tasa de respuesta del 53.6%, SM de 12.4 meses y mejor perfil de toxicidad

[J Clin Oncol 28:abstr 4006, 2010].

Estudio de fase II : 47 pacientes evaluo la combinacion de irinotecán, 65

mg/m2, los D1 y D2, cisplatino, 30 mg/m2, los D1 y D8, y bevacizumab, 15 mg/kg, el D1, cada 21 dias.

Los tumores gástricos y de la unión gastroesofágica fueron reclutados. Resultados prometedores, incluyendo tasa de respuesta del 65% y SM de 12.3 meses.

[J Clin Oncol 24:5201, 2006].

Sin embargo, un estudio de fase III AVAGAST, el cual evaluó la asociacion de bevacizumab a la QT con cisplatino y capecitabina, e incluyo 13% de individuos con adenocarcinomas de la union gastroesofagica, fue negativo para su objetivo primario, que era SG .

[J Clin Oncol 29:3968,2011].

Recidiva local Tratamiento combinado con QT y RT

La QT sistémica exclusiva es recomendada para los pacientes tratados anteriormente con RT.

Los pacientes que desarrollan recurrencia local tienen un mal pronóstico, pero el tratamiento agresivo local es justificado para la paliación y control regional.

La esofagectomia de rescate es unprocedimiento de alta morbilidad y

mortalidad cuando es efectuado en los individuos tratados anteriormente con QT combinada a la RT.

Carcinoma Epidermoide (supervivencia a5 años según estadío):

0:Tis (70%); IA: T1N0M0(70%); IB: T1N0M0Gr2-3qqL, T23N0M0Gr1distal (60%); IIA:T2-3N0M0Gr1superior/medio,T2-3N0M0Gr2-3distal

(53%); IIB: T2-3N0M0Gr2-3superior/medio, T1-2N1M0qqGrqqL

(40%); IIIA: T1-2N2M0qqGrqqL,

T3N1M0qqGrqqL,T4aN0M0qqGrqqL (25%); IIIB: T3N2M0qqGrqqL (18%); IIIC: T4aN1-2M0qqGrqqL, T4bqqNM0qqGrqqL,

qqTN3M0qqGrqqL (14%); IV:qqTqqNM1 (0%)

Adenocarcinoma (sobrevida según estadío)

– 0: TisN0M0Gr1 (82%); IA:T1N0M0Gr1-2 (77%); IB: T1N0M0Gr3, T2N0M0Gr1-2 (64%); IIA:T2N0M0Gr3 (50%); IIB: T3N0M0qqGr, T1-2N1M0qqGr (40%); IIIA: T1-2N2M0qqGr, T3N1M0qqGr, T4aN0M0qqGr (25%); IIIB: T3N2M0qqGr(18%); IIIC: T4aN1-2M0qqGr, T4bqqNM0qqGr, qqTN3M0qqGr

(15%); IV: qqTqqNM1qqGr (0%).

Seguimiento examen fisico y exámenes de laboratorio cada 3

meses, por 2 años, y, en seguida, semestralmente, por 3 anos mas.

Los exámenes de imágenes y el esofograma o la endoscopia son opcionales, pero se pueden realizar en visitas alternadas.

Si esta disponible, se debe utilizar el examen por PET-TC cuando existe sospecha de recurrencia por los exámenes de laboratorio o de imagen

convencional.

Consejo. El estadio nutricional de esos pacientes merece atención constante e intervención especializada.

Gracias por su atención.