Caso clínico 27 enero 2016

A cargo:Dr. Andrés Mauricio Olarte Marín Medico Residente de Medicina InternaFOSCAL, UNAB

CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO

27 ENERO 2016

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 48 añosAma de casaFI: 01/09/15Procedente: BarrancabermejaMOTIVO DE CONSULTA:“Me he sentido ahogada y tengo el abdomen muy hinchado”

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Disensión y dolor Abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Disnea

Perdida de peso y

Diaforesis Nocturna

Tos seca

Paracentesis2 meses

PERSONALES: - Patológicos:- Niega-Qx:- Pomeroy - Resección de mama supernumeraria axilar

- Toxicológicos: Niega- Alérgicos: Niega- Transfusionales: Niega- Familiares: Niega Antecedentes de Cáncer

en la familia conocida. - Niega nexo epidemiológico con TBC

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES RELEVANTES

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

Neurológico: Normal.

Extremidades: Normales

Piel y faneras: Normales.

Cabeza y cuello: Normal.

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Historia ExtraInstitucional

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Historia ExtraInstitucional

Mamografía: BIRADS 0

Colonoscopia total: - Hemorroides internas - Colonoscopia total sin lesiones

EVDA - Metaplasia cardial - Varices esofágicas grado I - Gastritis crónica antral

Biopsia unión gastroesofágica: - Inflamación crónica activa leve con cambios sugestivos de RGE.

Citología de liquido ascítico - Negativa para malignidad

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Historia ExtraInstitucionalTAC TEP- Negativo para TEP

Ecocardiograma TT - FEVI 78% sin alteraciones.

Colangirresonancia - Hallazgos en relación a barro biliar sin alteraciones de la vía biliar intra y extrahepática. - Moderada cantidad de liquido ascítico. - Hígado sin estigmas de cirrosis. - Cambios atróficos del cuerpo y la cola del páncreas. ECO pelvica transvaginal

- Miomatosis uterina - Quiste simple de ovario izquierdo de 26.3x26.4 mm - Ascitis

RÉSUMEN HISTORIA CLÍNICA

RMN de abdomen con contraste - Bases pulmonares y corazón de aspecto normal, no derrames. Hepatomegalia con hemihígado derecho de 161 mm sin que se identifiquen lesiones locales o difusas. Existe defecto de llenado en el estudio dinámico de la porta y de la vena esplénica, con signos de recanalización parcial y derivación colateral a nivel gastroesplénico y gastrorrenal sin que se observen varices esofágicas. Suprahepáticas normales. Vesícula con barro biliar. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Estomago colapsado que no permite valoración. Duodeno sin alteraciones. Páncreas con cambios atróficos del cuerpo y de la cola, especialmente de esta ultima. Vasos del retroperitoneo de curso y calibre usual sin defectos de llenado. No se observan adenomegalias en retroperitoneo. Ascitis de disposición libre en moderada cantidad. Bazo de tamaño, morfología e intensidad normales. Suprerraneles y riñones normales. Hernia umbilical.

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

…Teniendo en cuenta los problemas de la paciente…

1. ¿cuál sería el enfoque de la ascitis en URGENCIAS cómo internista?

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Enfoque de la ascitis para el Médico Internista

Hepatology 2003 Jul;38(1):258Laso, F. Javier Diagnostico diferencial en medicina interna. Editorial ELSEVIER. 2005.

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Enfoque de la ascitis para el Médico Internista

Hepatology 2003 Jul;38(1):258Laso, F. Javier Diagnostico diferencial en medicina interna. Editorial ELSEVIER. 2005.

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Medicine. 2012;11(11):644-51

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. Uptodate 2016

¿tenía la paciente PBE?

ES UNA PERITONITIS!

PERDÓN ES UNA NEUTRASCITIS

Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. Uptodate 2016Medicine 2004; 9(8): 529-532

1. Ascitis secundaria a Hipertensión portal (GAs-a: 1.17) Neutrascitis en manejo Trombosis de la vena porta y esplénica Varices Esofágicas Grado I

2. Síndrome de disnea progresiva con perdida de la clase funcional

Sintomática respiratoria (2 meses)3. Síndrome Constitucional

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Problemas actuales del paciente

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

2. ¿Cómo haría el enfoque de la trombosis venosa de lecho

inusual y qué etiologías propone en la paciente?

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

1. Senos venosos 2. Vena retiniana3. Venas miembros superiores4. Vena yugular5. Vena cava6. Lecho esplácnico7. Sistema genitourinario

Trombosis en paciente joven Sin factores desencadenantes Con historia familiar de

trombosis Episodios de trombosis

recurrentes Trombosis en sitios atípicos

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Medicine. 2012;11(22):1377-81

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Acta Med Colomb 2013; 38: 132-137

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

Biomédica 2014;34:132-42

1. Factor V de Leyden (12 veces Rx)2. Déficit Proteína C (6 veces Rx)3. Mutación G20210A de Protrombina.

Am. J. Hematol. 81:933–937, 2006

RESULTADOS DE ESTUDIOS

RESULTADOS DE ESTUDIOS

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Medicine. 2012;11(22):1377-81

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

BMC Gastroenterology. 2007,7:34

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

BMC Gastroenterology. 2007,7:34

ENFOQUE DEL CASO CLÍNICO

3. …En el contexto de la paciente… ¿Cual estrategia diagnóstica usaría

para descartar malignidad?

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

ESTRATEGIA DX CONVENCIONAL (GUIADA POR EDAD Y SEXO)

HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO COMPLETO

HEMOGRAMA

CREATININA Y BUN

ALT, AST, BILIRRUBINAS Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN

LDH y FOSFATASA ALKALINA

Rx de tórax (si no se ha hecho en los últimos 12 meses)

Citología ( si >18 y <70 años y sexualmente activa)

Mamografía ( si >50 años y no tiene en los últimos 12 meses)

Examen de próstata y/o APS (si >40 y no tiene en últimos 12 meses)

N Engl J Med 2015; 373:697-704

ESTRATEGIA DX INTENSIVA

MISMOS PARACLINICOS PREVIOS

TAC ABDOMEN Y PELVIS

TAC DE TÓRAX

ENDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA

GAMMAGRAFÍA ÓSEA (Si sospecha de MTX)

Ca125 en mujeres

ACE, AFP, Ca19-9.

ABORDAJE DIAGNÓSTICOESTRATEGIA DX CONVENCIONAL (GUIADA POR EDAD Y SEXO)

HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO COMPLETO

HEMOGRAMA

CREATININA Y BUN

ALT, AST, BILIRRUBINAS Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN

LDH y FOSFATASA ALKALINA

Rx de tórax (si no se ha hecho en los últimos 12 meses)

Citología ( si >18 y <70 años y sexualmente activa)

Mamografía ( si >50 años y no tiene en los últimos 12 meses)

Examen de próstata y/o APS (si >40 y no tiene en últimos 12 meses)

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

EN BUSQUEDA DE NEOPLASIA PRIMARIA

N Engl J Med 2015;373:697-704

RESULTADOS DE ESTUDIOS

NUEVO SÍNTOMA

La paciente refiere dolor cervical, persistente,

limitante, irradiado en toda la región dorso lumbar

Paciente adulta media en contexto de síndrome constitucional quien presenta ascitis por

hipertensión portal no cirrótica no infecciosa prehepática secundaria a trombosis del lecho

esplácnico además disnea progresiva secundaria a tromboembolismo pulmonar. Adicionalmente

tiene hallazgo de lesión metastásica ósea columna cervical, diseminación linfangitica

pulmonar, siembras carcinomatosas peritoneales sin evidencia de neoplasia primaria.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Briasouler, Oncologist; 1997, 2: 142-152 European Journal of Cancer , 43 82007), 2016-36

LAPAROSCOPIA-LAPAROTOMIA

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

HEMATOXILINA- EOSINA

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

HEMATOXILINA- EOSINA

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

HEMATOXILINA- EOSINA

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

CA19-9

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

ACE

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

CK7

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

CK19

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

CDX2

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

CDX2ESTROGENOS, PROGESTAGENOS, P16, TTFR, WT1

BIOPSIA DE SIEMBRAS PERITONEALES

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOCK7 CK20

CK7 +CK20+

-Tumores uroteliales-Adenocarcinoma mucinosoovárico-Adenocarcinoma pancreático-Colangiocarcinoma

CK7 +CK20 -

-Adenocarcinoma pulmonar-Carcinoma de mama-Carcinoma tiroideo-Carcinoma endometrial-Carcinoma cervical-Carcinoma de glándulas salivales-Colangiocarcinoma-Carcinoma pancreático

CK 7 -CK 20 +

-Carcinoma de células de MerkellCarcinoma colo-

rectal

CK7 -CK 20 -

-Carcinoma hepatocelula

r-Carcinoma de células renales

-Carcinoma de próstata

-Carcinoma pulmonar de células pequeñas &

escamoso-Carcinoma de cabeza

& cuello

Cancer Treatment Reviews 41 (2015) 598–604

DIAGNÓSTICO

Cancer Treatment Reviews 41 (2015) 598–604

DIAGNÓSTICO

Annals of Oncology 21 (Supplement 7): vii303–vii307, 2010

TRATAMIENTO PLANTEADOTRATAMIENTO PLANTEADO

CA19-9

CA19-9 values >40 u/ml in the presence of positive or equivocal radiological findings was highly suggestive of a diagnosis of pancreatic cancer. (positive predictive value 0.94)

Sensitivity from 2283 patients of 79% and a specificity of 82%

Valores >1000 u/ml son extremamdamente inusuales en patologias benignas

CA19-9

Multiple mechanisms in Trousseau's syndrome.

Ajit Varki Blood 2007;110:1723-1729 ©2007 by American Society of Hematology

Biosci Rep. 2013; 33(5): e00064.

MECANISMOS PROPUESTOS

INVASIÓN LOCAL O MTX A LECHO VASCULAR

MICROPARTICULAS, MUCINA, CITOKINA PROINFLAMATORIAS

COMPRESIÓN ADYACENTE POR TUMOR SÓLIDO (PANCREAS)

TRATAMIENTO PLANTEADO

TRATAMIENTO PLANTEADO

Jpn J Clin Oncol, 2015

TRATAMIENTO PLANTEADO

GRACIAS TOTALES