Cirugía de las cataratas

CIRUGÍA DE LAS CATARATAS

WILSON VELASCO MD

R2 OFT. UCE.

EL PASADO REMOTO

Primer tratamiento: Reclinación

Siglo V ACPracticado en India, Roma,

Europa, África

Pctes catarata madura

Incisión posterior a unión esclero-

corneal

Catarata: «Cascada de

agua»

Reclinación

Con bisturí o aguja

Post Qx: Parche de lana con clara de huevo, leche,

mantequilla

Pcte rehabilitado de la ceguera

Cristalino retenido y falta de higiene: Complicaciones

Variante: Aspiración de catarata a través de aguja (996-

1020 DC)

Reclinación

Agujas de reclinación

EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR TEMPRANA DE LA CATARATA

Jacques Daviel (1696-1762): Extraer en lugar de desplazar

Desarrollo de instrumentos

Incisión corneal inferior que se amplía

con tijeras

Expresión de núcleo y corteza

Extracción mediante raspado

No anestesia ni asepsia

Método de extracción de la catarata de Daviel

EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR TEMPRANA DE LA CATARATA

Daviel: Extirpación de la cápsula anterior del

cristalino luego de abertura circular

•Cicatrización de la herida

•Prolapso uveal, vítreo o retiniano

• Inflamación por remanente de cristalino

• Infecciones

Problemas

Éxito: 50%

EXTRACCIÓN INTRACAPSULAR TEMPRANA DE LA CATARATA

Samuel Sharp 1753: Primero en realizarlo

Extracción satisfactoria

Cápsula intactaIncisión limbar con presión del

pulgar

Problemas

Como romper fibras zonulares

(ganchos)

Cristalino era «volteado»

Extirpación directa (pinzas

sin dientes)

AVANCES MODERNOS DE LA CIRUGÍA INTRACAPSULAR

Sutura fina

Microscopio binocular de operación

Técnicas de esterilización

Disolución química de fibras zonulares

Criosonda

AVANCES MODERNOS DE LA CIRUGÍA INTRACAPSULAR

Qx sumamente exitosa (regiones

desfavorables)

Instrumentación menos sofisticada (lupas, criosonda,

erisifacos)

Rehabilitación visual temprana con gafas

afáquicas

Idónea: Cristalinos brunescentes,

subluxados, densos, pseudoexfoliación

AVANCES MODERNOS DE LA CIRUGÍA INTRACAPSULAR

• Cataratas de niños y jóvenes

• Rotura traumática de la cápsulaContraindicaciones

absolutas

• Miopía elevada

• Sd Marfán

• Catarata de Morgagni

• Vítreo en C A

Contraindicaciones relativas

AVANCES MODERNOS DE LA CIRUGÍA INTRACAPSULAR

• Tamaño de la incisión (cicatrización , astigmatismo inducido, dehiscencia de herida, infección, etc)

• Contacto corneal inadvertido con criosonda (pérdida de células endoteliales, edema corneal

• Pérdida de barrera entre segmentos anterior y posterior (edema macular, DR)

• Limitaciones en la elección de la LIO (LIO de CA, no hay bolsa capsular que sujete LIO de CP, sutura a iris o esclera)

Problemas

Extracción Intracapsular de cristalino con criosonda

EL RENACIMIENTO DE LA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR

Reducir complicaciones de la EICC

Cápsula posterior intacta ( separación entre

compartimento A Y P, evitando desplazamiento

del vítreo)

D R Edema macular quístico Descompensación corneal

Incisión más pequeña

EL RENACIMIENTO DE LA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR

Se basa en: Extracción del núcleo y corteza a través de una abertura de la cápsula anterior

• Menos traumatismo endotelial

• Menos astigmatismo inducido

• Incisión más estable y segura

Incisión más pequeña

• Uso de SSESistema manual de aspiración y flujo

gravitatorio

EL RENACIMIENTO DE LA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR

• Bajo riesgo de pérdida vítrea

• Facilita posicionamiento anatómico de LIO

• Reduce edema macular, DR, edema corneal

• Barrera evita intercambio de moléculas entre acuoso y vítreo

• Reducción de acceso bacteriano a vítreo

• No complicaciones por adherencia del vítreo al iris, córnea e incisión

Cápsula posterior

intacta

EL RENACIMIENTO DE LA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR

Equipamiento

Cistótomo: Agujas 23-27 G

Cánula coaxial de doble luz: Irrigar y aspirar líquido y material cortical

Irrigación por gravedad

Aspiración con jeringa

CAPSULOTOMIA ANTERIOR

ASPIRACION CORTICAL

DISPOSITIVOS VISCOQUIRÚRGICOS OFTÁLMICOS

Compuestos viscoelásticos

Su uso ha disminuído edema corneal

Contienen:

Hialuronato sódico (biopolímero)

Sulfato de condroitina (biopolímero)

Hidroxipropilmetilcelulosa (fibras vegetales)

DISPOSITIVOS VISCOQUIRÚRGICOS OFTÁLMICOS

Propiedades físicas

Viscosidad: Resistencia al flujo o fuerza de cizalla, a > p mol >

resistencia al flujo

Viscoelasticidad: La sustancia reacciona como compuesto

elástico o gel cuando se transmite alta frecuencia, a >

p mol > elasticidad

Seudoplasticidad: Capacidad para transformarse de gel en sustancia líquida bajo presión

DISPOSITIVOS VISCOQUIRÚRGICOS OFTÁLMICOS

Propiedades físicas

Tensión superficial: Capacidad de recubrimiento

del dispositivo

Cohesivo: Se adhieren a si mismos y son de alto p mol

con tensión superficial y seudoplasticidad elevadas

Dispersivo: Poca tendencia a autoadherirse, p mol bajo y

buena capacidad de recubrimiento

CARACTERÍSTICAS DE LOS DISPOSITIVOS VISCOQUIRÚRGICOS

OFTÁLMICOSCapacidad para mantener el espacio:

CA conserva su forma a pesar de varias incisiones

Ensanchar pupilas marginalmente dilatadas

Mantiene liso cápsula anterior

Implantación de LIO menos traumática

Extraer todo para reducir riesgo de HT ocular

Transparencia óptica: recubre epitelio

VISCOELASTICO

ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA DE CATARARAS

Históricamente sin anestesia

Siglo XIX anestesia tópica con cocaína

Anestesia retrobulbar: excelente acinesia y anestesia oculares

Complicaciones raras: hemorragia retrobulbar, penetración del globo,

trauma del NO, inyección IV

Saber cantolisis lateral para liberar hemorragia

retrobulbar a tensión

Bloqueo Retrobulbar

ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA DE CATARARAS

Anestesia peribulbar: Por fuera del cono muscular,

menos eficaz para acinesia y anestesia

No complicaciones: Lesión del NO, inyección

intradural

Riesgo de penetración del globo

Aguja 25- 27 G

Bloqueo peribulbar

ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA DE CATARARAS

Anestesia tópica: Debería reservarse para pcte

colaborador que tolere con pupila dilatada, la luz del

microscopio

No riesgo de perforación ocular

Puede ayudar lidocaína en CA sin

conservantes, subconjuntival, subtenoniana

Colirios de proparacaína, gel de lidocaína

ANESTESIA PARA LA CIRUGÍA DE CATARARAS

Bloqueo del nervio facial

No para Qx de pequeña incisión

Útil en pctes con blefaroespasmo

esencial

Anestesia general

Niños y pctes con trastornos que

impidan la colaboración

Abordajes nervio facial

FACOEMULSIFICACIÓN

Charles Kelman 1967 creó la facoemulsificación

Punta ultrasónica que fragmenta núcleo y emulsiona fragmentos

Sistema automático de aspiración controlado por el cirujano

Menor incidencia de complicación de herida

Acelera la curación ya delanta la rehabilitación visual

Uso de LIO plegables

FACOEMULSIFICACIÓN

Terminología ultrasónica

Carga: Masa del material nuclear en

contacto con la punta del faco

Cavitación: Burbujas de gas de la solución por cambios de presión en

la punta del faco

Ciclo operativo: Periodo que se aplica potencia con el faco durante la

faco pulsada

Cristal piezoeléctrico: Transductor que

transforma la energía eléctrica en mecánica

FACOEMULSIFICACIÓN

Flujo: Introducción de la SS equilibrada en el ojo

Frecuencia: Velocidad con la que la aguja del faco va y viene en la facoemulsificación

Frecuencia ultrasónica: Frecuencia superior al intervalo audible por el ser humano

Impacto: Distancia lineal que recorre la punta para causar un impacto sobre el material cristaliniano

FACOEMULSIFICACIÓN

Potencia: Capacidad de la aguja de faco para vibrar y cavitar el material cristaliniano adyacente

Resonancia: Método para ajustar la frecuencia óptima de los impulsos emitidos del tablero a la pieza de mano

Traqueteo: Cuando el impacto ultrasónico vence el vacío

FACOEMULSIFICACIÓN

Terminología sobre vacío

Aireación: Proceso por el que la presión negativa o

vacío se igualan con valores atmosféricos

Aspiración: Extracción de líquido y material

cristaliniano

Efecto imán: Capacida de un sistema de fluido para atraer y retener el material nuclear

o cortical en el extremo distal de una pieza de mano

FACOEMULSIFICACIÓN

Oclusión: Obstrucción del puerto o tubo de aspiración

Oleada: Fenómeno cuando se acumula el vacío por una obstrucción y desaparece bruscamente

Tiempo de ascenso: Velocidad con la que se genera el vacío una vez obstruido el puerto de aspiración

Vacío: El grado de aspiración

Velocidad de aspiración: Flujo de líquido a traves del tubo

INSTRUMENTACIÓN PARA LA FACOEMULSIFICACIÓN

Toda máquina de faco cuenta conpedales de

control que disponen al menos de 3 posiciones

P 1: Pasa líquido a la pieza de mano a través

del del puerto de irrigación

P 2: Activa el modo de aspiración con

velocidad constante

P 3: Añade potencia a la facoemulsificación con

valor variable o fijo

INSTRUMENTACIÓN PARA LA FACOEMULSIFICACIÓN

Implican ultrasonido, vacío y dinámica de líquidos

Pieza de mano se asemeja a martillo

neumático/aspirador/manguera que permite romper el núcleo del cristalino en varios fragmentos y

luego aspiararlo

Irrigación enfría pieza de mano y da forma a la CA

INSTRUMENTACIÓN PARA LA FACOEMULSIFICACIÓN

La energía mecánica es producida por oscilación alternante de la

punta

Cuando la punta se desplaza hacia adelante ocurre compresión de los

átomos de gas hacia adelante, cuando retrrocede los átomos de

gas se expanden y se forman burbujas

Las puntas de faco varían según el ángulo y la luz (O°- 60°)

Punta del faco

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION