Cirugía menor en Atención Primaria

CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIANoemí Martos RojasMIR1 Cirugía General y del A. Digestivo

¿Qué es la Cirugía Menor?

• Técnicas quirúrgicas sencillas

• Corta duración• Tejidos superficiales y/o

accesibles• Anestesia local • Bajo riesgo y mínimas

complicaciones posquirúrgicas

Cirugía Menor en Atención Primaria

Ventajas: • Aumento del grado de resolución en

atención primaria• Disminución de la lista de espera

hospitalaria• Acercamiento entre médico y usuario

mediante un servicio rápido, accesible y adecuado a las necesidades del paciente.

SNS 1995

Diagnóstico en Cirugía Menor

Determinados procedimientos destruyen el tejido sobre el que actúan, por lo que no se dispondrá de pieza anatómica para su estudio histológico; por ello, SE EVITARÁN SI NO HAY UN DIAGNÓSTICO DE CERTEZA PREVIO A LA CIRUGÍA.

En caso de existir duda, hay que solicitar colaboración y realizar una interconsulta con otros especialistas.

Procedimiento quirúrgico de elecciónProcedimiento alternativo

Procedimiento contraindicado

Procedimientos

en Cirugía Menor

Formulario Derivación

C.S. Delicias

•Dermatofibroma/ Fibroma péndulo

•Verruga

•Papiloma

•Lipoma

•Quiste sebáceo

•Uña encarnada

•Nevus

•Queratosis seborreica

Consentimiento informado

• Correcta técnica quirúrgica • Indicación adecuada• Información clara y completa al paciente

Cirugía

RIESGO!!!!

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Contraindicaciones

• CUIDADO en lesiones que sobrepasan la aponeurosis (riesgo de lesionar estructuras anatómicas profundas para una extirpación completa) y en las zonas anatómicas de alto riesgo.

Sospecha de lesión maligna ESPECIALISTA

!

Derivar para seguimiento

Zonas anatómicas de riesgo

Vías conductoras periféricas

(vasos y nervios)

Zonas de riesgo de lesión

quirúrgica o traumática

• Otras zonas (cara, cuello) son consideradas también de riesgo por la repercusión estética que una mala técnica podría ocasionar.

• La región deltoidea y el hombro, la región esternal y la región interescapular (sobre todo en personas de raza negra y en niños), son especialmente propensas a la aparición de queloides y cicatrices hipertróficas.

• Cuando un procedimiento quirúrgico ha de sobrepasar la fascia profunda para una correcta extirpación o cuando existe la posibilidad real de lesión de una estructura anatómica importante, debe considerarse la DERIVACIÓN de estos pacientes.

Preoperatorio en Cirugía Menor• Preguntas dirigidas para detectar:

▫ Reacciones adversas a anestésicos locales.▫ Fármacos que pueden influir en el desarrollo de la cirugía:

Anticoagulantes Bloqueadores beta, neurolépticos y antidepresivos. evitar la

utilización de adrenalina asociada al anestésico local.

▫Enfermedades cardíacas. Individualizaremos el uso de pruebas complementarias y la valoración por el cardiólogo.

▫En los pacientes portadores de marcapasos a demanda no hay que utilizar bisturí eléctrico.

▫Discrasias sanguíneas. Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada y recuento plaquetario.

▫Enfermedad vascular. La adrenalina está contraindicada en pacientes con vasculopatía periférica de origen arterial al igual que en zonas acras.

▫Diabetes mellitus. La cirugía menor puede repercutir en el aumento de las necesidades de insulina y las complicaciones postoperatorias.

InfraestructuraEspacio limpio con 2 zonas estériles: campo e instrumental.

● Camilla y

asiento

● Luz dirigible

● Mesa

● Lavabo

● Contenedor de

residuos

● Material

básico de RCP

Equipo de resucitación cardiopulmonar:• Material de RCP

avanzada (mascarillas-ambú, tubos endotraqueales-laringoscopio, desfibrilador externo, bomba de oxígeno, medicación, accesos vasculares, fluidos, etc.).

Instrumental

• Mango y hojas de bisturí.• Pinzas de disección (Adson con y sin dientes).• Tijera de Metzembaum curva con terminación

roma (disección).• Tijera de Mayo recta o curva con terminación

roma (hilos).• Pinzas hemostáticas (mosquito).• Portaagujas.• Separadores (Farabeuf, Senn-Miller).• Otros recomendables: pinzas de Allis,

cangrejos, pinzas de Pean, batea.

Otros materiales quirúrgicos:• Punch-biopsy (instrumento para toma de biopsias en

sacabocados).• Cureta o cucharilla (instrumento para raspar).• Regla de medida esterilizable.• Rotulador.• Rasuradora.• Paños de campo estériles fenestrados.• Suero fisiológico, povidona yodada.• Gafas protectoras.• Recipientes de plástico (para envío de muestras a anatomía

patológica u otros laboratorios y específicos para objetos punzantes).

• Formaldehído en solución al 40% (diluir hasta el 10% para el envío de las muestras a anatomía patológica).

• Guantes de látex: estériles y no estériles.

El instrumental debe utilizarse siempre ESTÉRIL, ya que los procedimientos que se realizan en cirugía menor exigen la esterilización del material.

Preparación del Campo Quirúrgico

Anestesia Local. Elección.● Potencia● Duración del

efecto● Toxicidad

Amidas Excepcionalmente alergia

LIDOCAÍNA 1% Seguro y eficaz

Alternativas

Mepivacaína: menos tóxicaBupivacaína: inicio lento (bloqueo troncular)

Lidocaína

•Inicio de la anestesia: a los 2-5 minutos

•Duración: de 30 minutos a dos horas.

•Metabolización hepática. Excreción renal.

▫Dosis total debe reducirse aproximadamente en un 50 por ciento en los pacientes ancianos o con enfermedad renal o hepática grave

Mepivacaína

•Alternativa a la lidocaína

•Características y toxicidad sistémica muy

similares

•Embarazo: contraindicación relativa

Bupivacaína

•Más potente y de mayor duración•Si se absorbe sistémicamente, mayor

riesgo de toxicidad importante •Contraindicado en embarazadas.•Infiltrada con precaución en enfermos

graves, en enfermedad cardiaca y en ancianos.

•Su uso es muy escaso en cirugía menor.

Técnicas de infiltración anestésica

ASPIRAR!!Evitar aplicación

intravascular Dosis máxima

Anestesia + Vasoconstrictores

ADRENALINA

1:100.000200-250 mg en el

adulto o los 10 mg/kg en el niño

Métodos para disminuir el dolor

• Entretenimiento del paciente• Ocultar la aguja de la vista antes y durante la inyección • Calentar el AL a la temperatura corporal• Realizar presión suave en el sitio de inyección• Usar agujas pequeñas y de pequeño calibre• Inyección subcutánea (no intradérmica) en un poro

cutáneo• Velocidad lenta de la inyección

LIDOCAÍNA

Mezclar con bicarbonato sódico para alcalinizar el pH (adición de una parte de bicarbonato sódico (1 mEq/ml) a 9 ó 10 partes de lidocaína o lidocaína con epinefrina).

Contraindicaciones A. Local• Alergia a AL• Heridas grandes y múltiples• Heridas especiales: bloqueo regional??

Contraindicaciones de los vasoconstrictores:● Enfermedades subyacentes que pueden ser agravadas por

los efectos sistémicos de epinefrina

● Anestesias digitales si circulación arterial comprometida

● Infiltración periorbitaria si glaucoma de ángulo estrecho

● Sensibilidad a las catecolaminas

● Alcaloides del cornezuelo del centeno (ergotamina)

Complicaciones A. Local

Sólo ocurren si se excede la dosis recomendada, o si se inyecta inadvertidamente el anestésico a un vaso principal, o como una respuesta idiosincrásica.

Locales (más habituales)

DolorHematomaInfecciónLesión estr. subcutáneas

Técnica cuidadosa

Complicaciones sistémicas por toxicidad

del AL

MUY GRAVES

Efectos sobre SNC

•Sabor metálico•Tinnitus•Sensación de hormigueo en los labios•Agitación y convulsiones (dependientes de la dosis,

más probables si hipercapnia o hipoxia)

● Oxigenoterapia● Mantenimiento de la vía

aérea y constantes vitales● Administración de

benzodiazepinas por vía intravenosa

TRATAMIENTO

Efectos cardiovasculares•Bradicardia•Disminución contractilidad miocárdica•Bloqueo aurículoventricular•Vasodilatación con hipotensión y shock,

arritmias ventriculares (a veces intratables [bupivacaína]) y paro cardíaco.

TRATAMIENTO

● Las arritmias cardiacas y el shock cardiogénico deben ser tratados inicialmente de acuerdo con protocolos estándar y trasladados urgentemente a servicios especializados hospitalarios

Complicaciones sistémicas por alergia a AL

•Dermatitis alérgica de contacto: El tratamiento es similar a otros tipos de dermatitis de contacto.

•Urticaria y anafilaxia: deben ser derivados a servicios hospitalarios y recibir tratamiento urgente con adrenalina.

Otras complicaciones independientes del AL

•Sensibilidad de catecolaminas: por el uso de vasoconstrictores: taquicardia, hipertensión, palpitaciones y ansiedad.

•Síncope vasovagal: bradicardia y palidez que derivan del miedo a la propia cirugía.

Técnica

Incisión•Anatomía •Líneas de mínima

tensión (líneas de Langer)

•Naturaleza de la lesión

• Diseño de las incisiones o escisiones debe realizarse teniendo en cuenta el tipo de lesión que se va a tratar.

• Biopsias escisionales: dejar un margen adecuado (al menos 2 mm) de piel sana alrededor de la lesión y en profundidad.

• Biopsias parciales o incisionales: la incisión debe planearse de manera que incluya piel sana vecina.

• Resulta útil pintar la incisión planeada, para no perder las referencias tras colocar los paños quirúrgicos.

La incisión ideal es fusiforme, con una relación de 3:1 entre longitud y anchura.

Extirpación de la lesión

Principios de Halsted: ●Disección y manipulación cuidadosa de los

tejidos para producir mínima lesión tisular●Evitar despegamientos innecesarios●Buena hemostasia ●Aproximar los tejidos

sin tensión, reconstruyendo anatómicamente la zona de una forma precisa y completa, evitando dejar espacios muertos.

Cierre tisular

•Eversión de los bordes•Número de puntos suficientes•Disminuir la tensión de la herida

antes de su cierre: disección roma o cortante del tejido subcutáneo en un perímetro de 1-2 cm en torno a la herida

•Reparar todas las estructuras interrumpidas por la herida sin dejar espacios muertos (serohematomas con riesgo de infección o de dehiscencia de la herida)

Materiales de sutura•Hilos•Grapas•Suturas adhesivas•Adhesivos tisulares.

• Plano profundo: sutura reabsorbible, agujas cilíndricas, puntos sueltos invertidos enterrando el nudo.

• Epidermis: sutura no reabsorbible con aguja triangular y puntos sueltos. Existe la opción de usar suturas intradérmicas (reabsorbibles o no) y también adhesivos biológicos (solo en zonas sin tensión).

• Tiritas adhesivas: reforzar el acercamiento de los bordes.

Seguimiento

CURAS DIARIAS

Tiempo que varia según la zona intervenida y la tensión.

Retirada de puntos

Anatomía Patológica

Manejo de muestras de tejidos•Recipiente (bote de orina) con formol al

10%. Para ello, se diluirá una parte del formaldehído comercial al 40% en tres de agua.

Complicaciones en Cirugía Menor

•La constatación de la información adecuada lo constituye el consentimiento informado.

• No está exenta de riesgos.• Informar sobre el diagnóstico de la

lesión, la naturaleza y el propósito de la intervención los riesgos de la intervención quirúrgica y las posibles complicaciones.

Complicaciones en Cirugía Menor

•Hematoma y seroma•Infección•Dehiscencia•Granuloma•Queloide y cicatriz hipertrófica

Bibliografía• Cirugía menor ambulatoria en atención primaria. Pelaez DJ, Alonso MA,

Morais A. An Pediatr Contin. 2006; 4(3):189-92.

• Cirugía menor y procedimientos en la consulta del centro de salud. Arribas Blanco JM et al. SEMERGEN 2001, 27: 362-375.

• Guía clínica de Anestesia en cirugía menor. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/anestesia-cirugia-menor/

• Guía clínica de Cirugía menor en atención primaria. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/cirugia-menor-atencion-primaria/

• Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria (I). Caballero F, Gómez O. http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/LIBRO%2520ESPAOL%2520SOBRE%2520CIRUGIA%2520MENOR/CIRUGIA%2520MENOR%2520I.pdf

• Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria (y II). Caballero F, Gómez O. http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/LIBRO%20ESPAOL%20SOBRE%20CIRUGIA%20MENOR/CIRUGIA%20MENOR%20II.pdf

• Taller de cirugía menor. Maestro Saavedra FJ. http://www.1aria.com/images/imagenes_subidas/TALLER_DE_CIRUGIA_MENOR.pdf