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Colon y enfermedad diverticularMaría José Camacho Fernández
Intestino grueso: Generalidades
Porción del tubo digestivo que se extiende desde orificio ileal hasta el ano.
Disposición: marco colonico. Conformado por:
Ciego y apéndice.
Colon ascendente.
Colon transverso.
Colon descendente.
Colon sigmoideo.
Recto.
Canal anal.Mide de 1.60 a 1.80 mts
Intestino grueso: configuración externa
Haustras. Dilataciones en la pared
en forma de sacos.
Situadas entre dos pliegues semilunares.
Más desarrolladas en ciego y colon sigmoide.
Más numerosas en colon transverso.
Apéndices epiplóicos. Masas adiposas.
Intestino grueso: Configuración externa
Cintillas o tenias. Concentración de fibras
longitudinales musculares.
8 – 15 mm de ancho.
Comienzan sobre el apéndice.
Son 3: Tenia libre anterior.
Tenia epiploica posterolateral.
Tenia mesocólica posteromedial.
Desaparecen al llegar al recto.
Intestino grueso: Constitución interna
Mucosa.
Gruesa.
Pliegues longitudinales y transversales.
No existen vellosidades.
Células caliciformes y glándulas.
Submucosa.
Vasos sanguíneos.
Plexos especializados.
Fibroblastos, colágeno.
Muscular.
Circular interna.
Longitudinal externa.
Adventicia.
Ciego: Anatomía Configuración externa
Se continúa por arriba por el colon ascendente.
El íleon se implanta en ángulo recto sobre su cara medial.
Configuración interna Orificio ileal.
Papila ileal.
Saliente de mucosa y muscular.
Labios superior e inferior.
Barrera contra reflujo cecal.
Reflujo no es patológico.
Orificio apendicular.
Válvula apendicular (Gerlach).
Libre en la cavidad peritoneal.
Apéndice: Anatomía Tubular.
Implantado en la parte medial e inferior del ciego.
Mide 9 cms.
Termina en una extremidad redondeada.
Contiene importantes formaciones linfoideas en su submucosa.
Colon ascendente y flexura cólica derecha: Anatomía
Parte fija del colon.
Mide 10 cms.
Adosados:
Ligamento freno cólico
Fascia retrocólica ascendente
Ligamento hepatocólico
Relaciones de colon ascendente:
Posterior: región inguinal derecha, región lateral del abdomen.
Por detrás: riñón derecho.
Anterior: asas delgadas y epiplón mayor.
Lateral: surco paracólico derecho.
Medial: asas delgadas.
Colon ascendente y flexura cólica derecha: Anatomía
Relaciones de la flexura cólica derecha: Atrás: Fascia retrocólica
ascendente y celda renal derecha.
Arriba: cara visceral del hígado, lig. Hepatocólico.
Lateral: surco paracólico derecho.
Medial: porción descendente del duodeno.
Adelante: pared abdominal anterior y con el extremo anterior de la 11ava y 12ava costilla.
Colon transverso: Anatomía Entre flexura cólica izquierda y flexura cólica derecha.
Unido a la pared posterior por el mesocolon transverso.
Mide 50 cms.
Relaciones:
Delante: epiplón mayor y pared abdominal.
Detrás: mesocolon transverso.
Arriba: cara inferior del hígado, vesícula biliar, curvatura mayor del estómago, y cara inferior del bazo.
Abajo: asas intestinales.
Flexura cólica izquierda: Anatomía
Flexura esplénica.
Se ubica en el hipocondrio izquierdo.
Calibre cólico disminuido.
Medios de fijación Fascia retroperitoneal descendente
Lig. gastrocólico.
Lig. Frenocólico izquierdo.
Relaciones Anterior: borde costal, cúpula diafragmática, cuerpo del
estómago y epiplón mayor.
Superior: bazo.
Medial: colon transverso y riñón.
Lateral y posterior: diafragma.
Colon descendente: Anatomía Mide 15 cms.
Dirección casi vertical.
Relaciones: Adelante: epiplón
mayor y asas delgadas.
Lateral: surco paracólico izquierdo.
Atrás: tejido adiposo de la fosa lumbar.
Medial: extremidad externa del riñón, vasos iliacos.
Colon sigmoideo: Anatomía
Se extiende desde el colon descendente al recto.
Se divide en colon iliaco y pélvico.
Colon Iliaco:
Mide 15 cms.
Curva de concavidad interna.
Relaciones: por delante: pared abdominal y por detrás: psoas y fascia.
Colon Pélvico:
Mide 45 cms.
Se extiende medialmente hacia abajo, atrás y hacia adentro hasta la S3.
Colon: Irrigación
Mesentérica superiorMesentérica inferior
Colon: Inervación
Es doble:
Sistema nervioso intrínseco (entérico)
Plexo submucoso de Meissner.
Sensitivo.
Plexo mientérico de Auerbach.
Entre longitudinal y circular.
Motor.
Sistema nervioso extrínseco
Parasimpático del plexo celíaco (activan el peristaltismo)
Simpático (plexo celíaco y lumbar)
Fisiología de colonAbsorción de agua y electrolitos
(proximal)Almacenamiento de materia fecal
(distal) Movimientos de colon:
Tipo I (segmentario no propulsivo)
Ondas monofásicas simples.
Baja amplitud.
Tipo II (movimientos de haustras)
Contracción de músculo longitudinal y circular.
Constricciones circulares.
Tipo III (movimientos de masa)
1 – 3 veces al día.
8 – 15 hrs de válvula ileocecal a sigmoides.
Frecuente en colon transverso, ciego y ascendente.
Fisiología de colon
Secreción principal: Moco. Células intestinales tiene pocas
enzimas.
Carece de vellosidades.
Abundan glándulas productoras de moco.
Secreción de moco contiene bicarbonato.
Secreción de agua y electrolitos. Respuesta ante estímulos
irritativos.
Se estimula el paso rápido del contenido hacia el ano.
Funciones del moco
• Protección contra excoriaciones
• Medio adherente para materia fecal
• Protege contra actividad bacteriana
• Protege contra ácidos fecales
Enfermedad diverticular
Generalidades
Divertículo• Protrusión sacular de la mucosa a través
de la pared muscular del colon.
Diverticulosis• Presencia de divertículos que no dan
sintomatología.Diverticulitis• Inflamación o infección de divertículos
Generalidades
Generalidades
Tipos de enfermedad diverticular: No complicada (75%) Complicada (25%)
Abscesos
Fistulas
Obstrucción
Sepsis
Peritonitis
Diverticulosis
Diverticulitis
Generalidades
Enfermedad diverticular
Se define como una diverticulosis clínicamente significativa y sintomática
debida a sangrado diverticular, diverticulitis, colitis segmentaria
asociada a divertículos o enfermedad diverticular sintomática no complicada.
Epidemiología
Prevalencia según la
edad A los 40 años
5%
A los 50 años 30%
A los 60 años 65%
Prevalencia según el género
Edad < 50 años: masculino.
Entre 50 y 70: femenino
Edad > 70 años: femenino
• 2 – 5% ED• Sexo masculino• Obesidad: principal factor• Sigmoides y colon descendente• Síntomas recurrentes• Cirugía
En pacientes <40 años
Historia natural de la enfermedad
Diverticulosis
70 – 85% Asintomátic
os
3 – 5 % Hemorragia
10 – 25% Diverticuliti
s
75% no complicada
25% complicada
Etiología y factores de riesgo
Mucosa y submucosa se hernian a través de la muscularis.
Tabaco y alcohol: no hay relación. Aumentan riesgo
de complicaciones.
Bajo consumo de fibras
Aumento de la presión intraluminal
Estreñimiento crónico
Enfermedades de tejido conectivo
Debilidad de la musculatura
Sedentarismo
Obesidad
AINES
Alto consumo de carnes y grasas
Fisiopatología: Diverticulosis
Dieta en fibra
Estreñimiento crónico• Disminuyen el
tránsito intestinal
de la presión intraluminal
Hipertrofia muscular• Miocosis
Enfermedad prediverticular
Herniación de la mucosa y submucosa
Diverticulosis
Fisiopatología: Diverticulitis
Presión intralumina
l
Partículas de
alimento
InflamaciónNecrosis
Macro o micro
peroración Sepsis
Fisiopatología: Hemorragia diverticular
Inflamación
Erosión de la
pared del divertículo o de un
vaso
Hemorragia hacia la
luz del divertícul
o
Manifestaciones clínicas
Diverticulosis
Asintomático 80%
Hallazgo causal en colonoscopías.
Anorexia.
Flatulencia.
Náuseas.
Enfermedad diverticular no
complicada Dolor abdominal que
mejora con la defecación.
Fosa ilíaca izquierda.
Proceso inflamatorio crónico por sobrecrecimiento bacteriano.
Distensión abdominal.
Presencia de moco en heces.
Cambios en el hábito intestinal.
Manifestaciones clínicas
Diverticulitis
Dolor abdominal mantenido e intermitente localizado en fosa ilíaca izquierda.
Alteración del hábito intestina.
Diarrea
Constipación
Anorexia
Náuseas
Vomitos
Fiebre, leucocitosis.
Hemorragia Diverticular
Malestar en abdomen inferior seguido de urgencia defecatoria.
Hematoquezia.
Melena.
Diagnóstico
Colonoscopía
Enema baritado
Diagnóstico
Diagnóstico
TC
Pared colonica engrosada.
Fístulas – Abscesos.
Rx de Abdomen
Ecografía
Laboratorio
Hemograma.
FQS orina.
Hemorragia diverticular: diagnóstico
Videocolonoscopía Angiografía selectiva Centellograma Tc99
Diagnóstico diferencial
• EII• EIP• Apendicitis• Síndrome de colon irritable
• Colitis isquémica• Carcinoma de intestino
Enfermedad diverticular
Tratamiento: Diverticulosis
Dieta rica en fibra: 30 – 35 g/día Fibra y frutas vegetales es superior a fibras
de cereales.
Salvado
Psyllium
Incrementar actividad física. Disminuir el consumo de grasa. Ingesta abundante de agua.
Tratamiento: Enfermedad diverticular no complicada
Fibra: 30 – 35 g/día. Salvado de trigo.
Anticolinérgicos y antiespasmódicos. Miorrelajantes de musculatura colonica.
Probióticos. Incrementar actividad física. Disminuir el consumo de grasa. Ingesta abundante de agua. Rifaximina.
Tratamiento: diverticulitis
Tratamiento ambulatorio
Paciente con hipersensibilidad abdominal sin síntomas sistémicos. Dieta baja en grasa, alta en fibra.
ATB (7 – 14 días) AmoxiClavulanato
TMP – SMX
Quinolona – Metronidazol
Esperar 48 – 72 horas. Buscar colección intra abdominal.
Cubrir contra E. coli y B. fragilis.
Tratamiento: Diverticulitis
Tratamiento intrahospitalario
Paciente con hipersensibilidad abdominal con síntomas y signos severos. Reposo intestinal, NPO.
Fluidos IV.
ATB IV.
Analgesia (meperidina).
Opiáceos aumentan la presión intraluminal.
Si no hay mejoría pensar en flemón o colección.
Abordaje: Diverticulitis aguda
Abordaje: Diverticulitis aguda
Diverticulitis: Tratamiento quirúrgico
Perforación libre con peritonitis generalizada.
Obstrucción. Absceso no pasible por drenaje percutáneo. Fístulas. Deterioro clínico o ausencia de mejoría
ante tratamiento conservador. Episodios recurrentes. (2) Pacientes jóvenes. (Episodios agresivos)
Indicaciones de cirugía en diverticulitis aguda
Tratamiento quirúrgico
Cirugía en dos tiempos (Hartmann)
Cirugía en un tiempo (Dixon)• Resección y anastomosis
Wagensteen• Colostomía transversal
Procedimiento de Hartmann
1er. Tiempo: resección electiva de colon sigmoideo, cierre del muñón distal en posición subperitoneal y colostomía ilíaca.
2do. Tiempo: reconstrucción del tracto digestivo.
Procedimiento de Wagensteen
1er. Tiempo: colostomía transversa.
2do. Tiempo: resección de área afectada.
3er. Tiempo: cierre de colostomía.
Tratamiento: hemorragia diverticular
Sangrado autolimitado. Reposición de volumen. Ante persistencia o recurrencia
cirugía. Vasopresina (escleroterapia) Somatostatina
Abceso < 5 cms ATBs
Ciprofloxacino
Tazobactam
Carbapenemicos
> 5 cms drenaje percutáneo guiado por TC
Clasificación de Hinchey
Describe la gravedad de la diverticulitis complicada
Fístula Mas frecuente colovesical
Coloentéricas, colouterinas, colocutáneas.
Perforación de un absceso en un órgano hueco.
Neumaturia, fecaluria, infecciones vesicales.
TC, enema opaco de doble contraste.
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