complicaciones de los cvc en ptes en hEMODIALISIS

Complicaciones relacionadas al

CVC en pacientes en HD

Sala Fermín Ferreira

Dres. A.Vaucher, F.Pevrelli, M.J.Bachs, C.Rivero,

V.Theodosopoulos, M.Barrera

Hospital Maciel

Clínica Médica “3”

Historia Clínica ♂26 años, procedente de Mercedes

Antecedentes personales:Obesidad mórbida

S. Pickwick (hipo ventilación/obesidad)

ERC en etapa terminal, diagnosticada en 2010, Nefropatía de base: HFyS secundaria a hiperfiltración por obesidad, en HD desde 4/2010, FAV en 4/2011 (seudo aneurisma) y 11/2011 (trombosis en 3/12), múltiples CDL

Abril/12 CDL (Mercedes)

Mayo/12 ingresa a Htal Maciel para confección de FAV, se suspende por niveles elevados de TSH. Persiste con CDL con buen funcionamiento. Se inicia tto sustitutivo con T4.

11/5 EcocardioTT : HVI moderada con buena fx global y segmentaria, aumento leve tamaño AI, disfx diastólica GI, cav derechas dentro de límites normales. Sin alteraciones a nivel valvular fx y anatomico

31/5/12 concurre a dializarse: refiere • Fiebre 39ºC, constatándose en Centro de

Dialisis TAX 37,8°C, en apirexia posteriormente

• SCIE con expectoración mucosa• aumento de su disnea habitual, sat O2 VEA

90%• Sin otra sintomatología

Ex CV y PP normal.

ParaclìnicaHemograma: GB 9900 con 85% Neutrófilos

Hb 9,1PLT 140000

Metabolismo del Fe: Ferritina 91 (N 20-300 ng/ml), Sideremia 42 (35-140 ug/dl), transferrina 214 (170-290 mg/dl), Sat transferrina 14 (20-50%)

VES 13mm, PCR 229,7

HC x2 (s/tto atb): negativos

EcoCG: En AD a nivel de válvula tricuspidea gruesa imagen ecogenica de 44x39 mm, pudiendo corresponder a un trombo, a nivel de AI imagen pequeña ecogenica en la unión de la valva ant con el TIA. Cavidades izq dilatadas con FEVI 50%.

Rx Tx: Redistribución de flujos, sin foco de consolidación.

Planteo DiagnósticoEI derecha en válvula nativa asociado a

catéter de HD

Inicio tto atb con vancomicina-suspensión reacción alérgica.

Plan Atb:Amikacina intradialisisClindamicina v/o (sin VVP)

Htal Maciel Pte lúcido, bien perfundido, polipneicoPyM: sin lesiones embólicas ni inflamatorias.PP: 22 rpm, MAV+ bilat, sin estertores, satO2 VEA 73

%CV: RR 90 cpm sin soplos. Edemas MMII 2/3 inf.

Gasometría Arterial VEA: pO2 42, pCO2 27, pH 7,40, HCO3 20, sat 77 %

Hemograma: GB 12070 Neut 9410, HB 11,1 VCM 88 HCM 26,1, PLT 203000

ECO- CG TE

EcoCG TE (2/6): En AD a nivel de cara inf, correlacionado con orificio VCI gran masa poco móvil 72x41 mm que desciende hasta válvula tricúspide, impresiona inserción en valva septal tricuspidea y obstruye parcialmente el flujo de salida AD-VD, se correlaciona con catéter que catéter que viene de VCS.

Planteo Clínico

Trombo sobre infectado vinculado a catéter en AD que se extiende a válvula tricúspide

Tratamiento Hemodiálisis

BIPAP

Antibiótico:Amikacina 1-18/6 (18 días)Clindamicina 1-18/6 (18 días)Ceftriaxona a partir de 9/6

ACO: HBPM a dosis de ACO

Fibrinolíticos

Sin disponibilidad de cama en CI ni CTI

Tratamiento Quirúrgico Cirugía a cielo abierto,

cardiotomía, extracción de trombo y catéter

Perfil tiroideoIndicación: T4 300 ug/díaT3 10 mg/día

TSH14/6 20, 23 uIU/ml21/6 23,08 uIU/ml28/6 9,45 uIU/ml

Controles ECO-CG 4/6 TT: masa en AD 4,5x4,5 cm que genera

gradiente diastólico medio tricuspideo de 10 mmHg, sin signos indirectos de HTTP significativa.

13/6 TT: masa en AD vinculada a catéter de 4,7x3,7 cm que obstruye parcialmente válvula tricúspide.

5/7 TT: sin cambios con respecto a previo