Complicaciones Metabólicas y Nutricionales de la Cirugia Bariatrica

COMPLICACIONES METABOLICAS Y

NUTRICIONALES DE LA CIRUGÍA BARIATRICA

OBESIDAD• Dos tercios de los adultos en Estados Unidos

están en sobrepeso

• Un tercio son obesos

• Condiciones comórbidas

• La terapia médica tiene poca efectividad

• Cirugía es la forma más efectiva de perder peso

Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

OBESIDAD• Consumo elevado de comidas ricas en carbohidratos con bajo

valor nutricional

• 27 - 30% de la ingesta calórica diaria en Estados Unidos es de comida baja en nutrientes

• La ingesta de comida no procesada disminuye progresivamente

• Dietas ricas en grasa se relacionan con ingesta baja de vitaminas hidrosolubles

• Ingesta de bebidas azucaradas esta unida a baja ingesta de leche y por tanto de calcio

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1105–1121

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Procedimientos restrictivos

Procedimientos restrictivos con malabsorción

Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS

Gastroplastia y el grapado gástrico

Restringir el volumen ingerido creando un estomago proximal más pequeño

Saciedad temprana

Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

GASTROPLASTIA CON BANDA VERTICAL

Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA

Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS CON MALABSORCIÓN

• Reconstruccion biliopancreatica

• Swith duodenal

Am J Gastroenterol 2007;102:1–10

BYPASS CON RECONSTRUCIÓN EN Y DE ROUX

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

FISIOPATOLOGIA• Cambios anatómicos

• Disminución dramática de la cantidad de nutrientes disponibles para el paciente

• Depende del tipo de procedimiento

• Respuesta exagerada a los cambios anatómicos

• Suplementación inadecuada de nutrientes

Med Sci 2006;331(4):219–225

• Procedimientos restrictivos: la capacidad absortiva del intestino esta intacta

• Complicaciones nutricionales son raras

• Derivación biliopancreática: : procedimientos malabsortivos

• Reducción de volumen gástrico y bypass

• Canal con una mezcla de nutrientes se crea en el íleon

• Determina el grado de malabsorción

• Y de Roux: componentes obstructivos y restrictivos

FISIOPATOLOGIA

Med Sci 2006;331(4):219–225

PREVENCIÓN• Adecuado monitoreo de la suplementación

de nutrientes• Tamización preoperatoria• Corregir deficiencias previas a la cirugía• 50% en el primer año

Med Sci 2006;331(4):219–225

Med Sci 2006;331(4):219–225

Med Sci 2006;331(4):219–225

CAMBIOS METABÓLICOS Y NUTRICIONALES

BYPASS YEYUNOILEAL• Es el procedimiento

malabsortivo prototipo

• Finales de los 50s comienzos de los 60s

• Diarrea y esteatorrea

• Déficit de potasio y calcio

• Malabsorción de vitaminas liposolubles

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH DUODENAL

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

• Malabsorción calórica y menor grado de restricción

• Se divide el estómago horizontalmente creando una bolsa gástrica

• Íleon es cortado a 50 cm de la válvula ileocecal

• Es anastomosado a la bolsa gástrica

• El brazo biliopancreático es reconectado a 50 cm de la válvula ileocecal

• Canal común

DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH DUODENAL

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

• Switch duodenal: vaciamiento gástrico más normal

• Todos los pacientes tendrán esteatorrea y flatos luego de un consumo alto en grasas

• 60% tiene diarrea ocasional

• Malnutrición en 12% con derivación BP

• 3% con SD

• Anemia se da en el 33% de derivación BP

• Hipocalcemia

• Déficit de vitaminas liposolubles

DERIVACIÓN BILIOPANCRÉATICA Y SWITCH DUODENAL

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

BYPASS GÁSTRICO

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

• Mecanismos restrictivos y hormonales

• Estómago proximal

• Yeyuno es cortado a 50 a 100 cm distal al la salida gástrica

• Reducción de calcio, folatos, hierro, cobre, zinc

• Exclusión del duodeno

• Disminución en los niveles de Grelina

• Déficit de vitamina B12 10 – 50%

• Desmineralización osea

BYPASS GÁSTRICO

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

• Síndrome dumping

• Sensación de dolor abdominal y distención

• Mareo y rubicundez

• Entrada rápida de material hiperosmolar en el intestino

• Cambio en el fluido intravascular

• Oleada de hormonas peptídicas

• Hipoglicemia hiperinsulinémica

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

BYPASS GÁSTRICO

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOSGASTROPLASTIA BANDA GÁSTRICA

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

• Baja incidencia de secuelas metabólicas• No es necesaria la suplementación de

vitaminas• Vomito crónico

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

MANGA GÁSTRICA

Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 4(2), 217–223 (2010)

CAMBIOS NEUROHUMORALES

International Journal of Obesity (2011) 35, 153–166

International Journal of Obesity (2011) 35, 153–166

DEFICIENCIAS DE MACRONUTRIENTES

MALNUTRICIÓN PROTÉICO - CALÓRICA• Complicación metabólica más seria

• Carne roja es pobremente tolerada

• No hay consumo de fuentes alternas de proteína

• Muy común en la derivación biliopancreática 7 a 12%

• Prevalencia de hipoalbuminemia a 6 meses de la cirugía 20%

• Rara en la gastroplastia de banda vertical

• Revisión del canal común de 50 a 100 cm en el íleon corrige la hipoalbuminemia

Med Sci 2006;331(4):219–225

• Y de Roux incidencia de 4,7%• 18 meses después de la cirugia• Puede ser necesaria la nutrición enteral o

parenteral• Manejo con dieta

MALNUTRICIÓN PROTÉICO - CALÓRICA

Med Sci 2006;331(4):219–225

Med Sci 2006;331(4):219–225

MALABSORCIÓN DE GRASAS• Esteatorrea

• No se ve en la gastroplastia con banda

• Común el la Y de Roux y en la derivación biliopancreática

• Longitud del canal común regula la absorción de grasas

• Un canal común de 100 cm es mejor tolerado que uno de 50 cm

Med Sci 2006;331(4):219–225

SÍNDROME DUMPING• Inicia 30 a 60 minutos después de

comer• Ocurre en el 70% de pacientes• Usualmente en el primer año

postoperatorio

O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

Comidas ricas en calorías

Hiperosmolaridad del contenido intestinal

Sobrecarga de fluido luminar

Distención intestinal

Secuestro de fluidos

Disminución del volumen intravascular

Hipotensión

O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

Dolor abdominal

Nauseas

Cefalea

Taquicardia

Diaforesis

Síncope

SÍNDROME DUMPING

O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

• Eliminar los azucares simples

• Incrementar la ingesta de fibra y carbohidratos complejos

• Evitar la ingestión de líquidos en los primeros 30 minutos

• Fraccionamiento de la dieta

SÍNDROME DUMPING

O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

HIPERINSULINEMIA E HIPOGLICEMIA

• Hipoglicemia postprandial• Hiperinsulinemia previa • Resistencia a la insulina• Acarbosa y verapamilo• Descartar insulinoma

O. Ziegler et al. / Diabetes & Metabolism 35 (2009) 544-557

DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

Obesity Surgery, 15, 145-154

Obesity Surgery, 15, 145-154

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Vitaminas hidrosolubles

Vitaminas liposolubles

Minerales

VITAMINAS HIDROSOLUBLES

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

CIANOCOBALAMINAUnida a las proteínas en las comidas

Clivada por el HCL y la pepsina

Une al factor intrínseco

Absorbida en el íleon terminal

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

• Ingesta limitada de proteínas animales• Disminución de la secreción gástrica• Secreción inadecuada del factor

intrínseco• Sobrecrecimiento bacteriano en el

íleon desfuncionalizado

CIANOCOBALAMINA

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Anemia macrocitica

Leucopenia

Glositis

Trombocitopenia

Parestesias

Neuropatías irreversibles

CIANOCOBALAMINA

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

• Dosis mínima de 350 microgramos / día oral o parenteral

• 1000 – 2000 mcg con alteraciones neurológicas o hematológicas

• Vitamina B12 intranasal

CIANOCOBALAMINA

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

FOLATOS• Vomito

• Ingesta inadecuada en la dieta

• Pérdida de peso rápida

• Halverson 38% déficit de folatos en bypass gástrico

• Sujetos que toman 800 mcg día previenen el déficit

• Vitamina B!2 es requerida como coenzima

• Absorbido en el segmento proximal del intestino

Nutrition 26 (2010) 1031–1037Halverson Am Surg 1986;52:594–8

Anemia megaloblastica

Trombocitopenia

Leucopenia

Glositis

Niveles elevados de homocisteina

FOLATOS

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

TIAMINA• Vomito persistente• Ingesta inadecuada• Pérdida progresiva de peso• Paciente con switch duodenal• 49% de pacientes deficiencia

Aasheim. Am J Clin Nutr 2009;90:15–22

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

• Encefalopatía de Wernicke

• 1 mes posterior a cirugía

• Oftalmoplejía, ataxia y confusión mental

• Administración parenteral de tiamina 6 semanas posterior a la cirugía

• 25 -50 mg / día

TIAMINA

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

ÁCIDO ASCÓRBICO• 35% de pacientes• 1 – 2 años postoperatorio• Escorbuto• Gingivitis, glositis, equimosis,

queratosis

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

VITAMINA D• Funciones esqueléticas y extra esqueléticas

• Hiperparatiroidismo y osteomalacia previos a la cirugía

• Ybarra 51% de pacientes tenían hiperparatiroidismo por déficit de vitamina D

• Se absorbe en el duodeno y el yeyuno

• Citrato de calcio 0,5 a 1,5 g / día

• Vitamina D 400 – 800 UI /día

• El citrato es mejor absorbido en ausencia de ácido gástrico

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Ybarra Obes Surg 2005;15:330–5

VITAMINA A

Estrés oxidativo

Malabsorción de lípidos

Ingesta insuficiente de lípidos

Hígado graso no alcoholico

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

• Clementes: 1 año POP 11% de déficit de vitamina A

• 5000 UI retinol / día: 52,9% bajos niveles de retinol 6 meses POP

• Xeroftamia y ceguera nocturna

• Vitamina A 2500 UI (cápsula) cada día

VITAMINA A

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Clements Am Surg 2006;72:1196–204

VITAMINA E

• Deficiencia sintomática • 1 – 4 años después de la cirugía • Suplemento con 10 mg /día de

vitamina E

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

VITAMINA K• 3 años posterior a cirugía • 50% de pacientes tendrán déficit de

vitamina K• No son frecuentes las anomalías en la

formación del coagulo• Suplemento de 25 mcg/día

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

DEFICIENCIA DE MINERALES

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

HIERRO• Bypass y derivación pancreático –

duodenal• Disminución de la producción de HCl• Ingesta reducida de carne• Reducción de la capacidad absortiva• Suplemento con 300 mg / día

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Nutr Hosp. 2009;24:640-654

Nutr Hosp. 2009;24:640-654

SELENIO• 14 a 22% de pacientes• Absorbe en el duodeno y yeyuno

proximal• Cardiomiopatía es una manifestación

común• Miositis, calambres y debilidad

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

ZINC• Se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal

• Perdida de cabello

• Reversible con la suplencia

• Zinc 600 mg día

• Diarrea, desordenes emocionales, pérdida de peso, infecciones

• Dermatitis bullosa pustular

• Hipogonadismo en hombres

• Suplemento Selenio 6,5 mg / día

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

COBRE• Esencial para la producción de

eritrocitos• Síntomas neurológicos y

hematológicos• Se absorbe en el estómago y el

duodeno proximal

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

1 o 2 tabletas multivitamínicos con minerales +1200 a 2000 mg de citrato de calcio +

400 – 800 UI de vitamina D +400 mcg folato +

40 – 65 mg de hierro elemental +Vitamina B12 1000 ug mensual o 3000 ug

semestral IM o 500 mcg semanal intranasal

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Nutrition 26 (2010) 1031–1037

Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

• Iniciar dieta liquida baja en azúcar a las 24 horas después de la cirugía• Valoración por nutrición• Comer 3 veces al día

• Proteína debe ser individualizada 60 g/día o 1,5 g/Kg

• Concentrados dulces deben ser eliminados para evitar el síndrome dumping

Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

•2 multivitamínicos mas mineral que contengan hierro, ácido

fólico y tiamina•1200 a 1500 mg calcio •3000 UI de vitamina D•Cianocobalamina

Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

•Consumir líquidos 30 minutos después de las

comidas•1,5 L / día

Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

•Soporte nutricional•Score de riesgo nutricional > 3

•Nutricion parenteral •Enfermos no criticos 5 – 7 días•Enfermos críticos 3 – 7 días

•Pacientes con DNT crónica que no respondan al manejo oral

Mechanick. Surgery for Obesity and Related Diseases 9 (2013) 159 - 191

•Hipoglicemiantes orales deben ser suspendidos

•La metformina puede ser continuada

•La insulina debe ser ajustada

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 109–124

GRACIAS