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LIBERACION DE VENTILACION MECANICA
WEANING
IVETTE ROSALI NUÑEZ DE LA TORRE LL.MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION LIMA - PERU
Período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación
DESCONEXION DEL VM
EXTUBACION
Tiempo Aprox 50% del tiempo en VM
LIBERACION DE VENTILACION MECANICA
WEANING
Cual es el determinante de la dependencia del ventilador??
FALLA VENTILATORIA
DIS
MIN
UC
IÓN
DE
LA C
APA
CID
AD
INC
REM
ENTO
DE
LA C
AR
GA
Depresión del CR
Neuropatía
Trastornos musculares
Pared anormal
Demanda ventilatoria
Cargas resistivas
Ventilador, tubo ET
Cargas elásticas
SEIS ESTADOS DEL WEANING
TRATAMIENTO IRA.
SOSPECHA POSIBILIDAD DESTETE.
EVALUACION DIARIA DEL INICIO INICIO DE DESTETE
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA.
EXTUBACION.
INICIO VM
RETIRO
CLASIFICACION DE LOS PACIENTES SEGÚN PROCESO DE DESTETE
BROCHARD , International consensus conference
DEFINICIONES
FRACASO DEL DESTETE: reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.
ÉXITO DEL DESTETE : Tolera Destete del Ventilador mayor de 48 horas.
BROCHARD , International consensus conference
¿Cuándo iniciar el testete Ventilatorio?
Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132
CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION MECANICA.
Ramos L. Benito S. Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014
CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION MECANICA.
Modificación propia . MR Núñez de la Torre LL.Tomado de Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014
D espieto
E nfermedad en resolucion
G asometria
E stable hemodinamicamente
LA VENTILACION MECANICA
QUE PROTOCOLO DE DESTETE ES MEJOR?
Individualizado
Elegir protocolo de mas dominancia.
Cambiar en caso de fracaso
Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132
o VM con presion de soporte bajo
Destete Gradual, Alternando:TT -----VMMODO VC PC –-- MODO Aistido
CUALES SON LAS FORMAS DE DESTETE ??
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
DESTETE CON SOPORTE
VENTILATORIO PARCIAL
SIMV CPAP TUBO EN T EXTUBACION
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
TUBO en T
PRESION SOPORTE
CPAP
SIMV + PSV EXTUBACION
Px consciente del procedimiento.
Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)
Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador
intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación
mecánica
Duración suficiente de la prueba :30 min
PRUEBA DE TUBO EN T
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos
incrementando progresivamente Alternando
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
ALTERNANDO
VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS
SIMV Mandatoria intermitente
Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas VM limitada X flujo y presion
SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
Monitorear pH en cada cambio
Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete
MODOS DE DESTETE VENTILATORIOGRADUAL
Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132
ALTERNANDO
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE
(PSV)
El nivel de presion es preseleccionado ,px mantiene control y el tiempo inspi, Vt, y FR
La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del px
px puede controlar su propia frec, la duracion de la insp y esp
Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete (fatiga diafragmatica)
MODOS DE DESTETE VENTILATORIOGRADUAL
ALTERNANDO
MODO CPAP No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente Se aplica cierta presion positiva en forma continua CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presion supraatmosferica continua
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
ALTERNANDO
PO2 ≥ 60 en FiO2 ≤ 50% PaCo2 en el nivel normal pH 7.30 – 7.45 FR ≤ 35 rpm FC ≤ 130 lpm PAS > 90mmHg
¿Cual es el objetivo del destete ventilatorio ?
Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso
EXTUBACION
Retirada de la vía aérea artificial
CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilación espontánea exitosa Estable Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS
○ ausencia de edema u obstrucción por secreciones
○ conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio
Monitoreo Obligado
Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline 2017
Moderado nivel de Evidencia
También podemos Usar los INDICES PREDICTIVOS
Índice de ventilación rápida superficial f/Vt (f = frecuencia respiratoria/Vt = volumen corriente espirado en mL)
igual o menor de 105.
Un índice Tobin, conocido como ventilación rápida superfi cial (VRS), es un indicador preciso para la progresión ventilatoria
El índice de Integrative Weaning Index (IWI): ecuación, la mecánica respiratoria, la oxigenación y el patrón respiratorio, a través de la distensibilidad, saturación de oxígeno
Us Pulmonar . precisión cercana a la conseguida con tomografía axial computarizada (TAC)
Unidad de Terapia Intensiva, US pulmonar como predictor de éxito a extubacion,Hospital de la Plata, Argentina 2014
No olvidar LA FUERZA MUSCULAR
Registro de la presión inspiratoria máxima (NIF) por medio de un manómetro (hombres y mujeres) -120 y -90 cmH2O, respectivamente.
Los esfuerzos inspiratorios máximos pueden realizarse PX intubados que no cooperan mediante el uso de una válvula de una vía conectada al manómetro
pX exhala libremente, pero obliga al pX a inhalar contra el manómetro.
NIF menor de -30 cmH2O :éxito a la extubación NIF mayor a -20 cmH2O :incapacidad para mantener la respiración
espontánea.
PO2 ≥ 60 en FiO2 ≤ 50%
PaCo2 en el nivel normal
pH 7.30 – 7.45 FR ≤ 35 rpm FC ≤ 130 lpm PAS > 90mmHg
REHABILITACION RESPIRATORIA.
EVALUACION
CLINICA•RESPIRATORIA•CV•SNC•LOCOMOTOR
REHABILITACION RESPIRACION.
Cuidados generales
Aclaramiento de secreciones(aspiraciones, cambios posturales frecuentes,claping ,vibrador externo, maniobras de reclutamiento, mucoliticos y broncodilatadores)
Estimulacion diafragmatica
Patroniacion Respiratoria
Px Bajo Sedoanalgesia,
Px Despierto
Elaboracion Propia , MR Nuñe de la Torre
SIMV
PS
CPAP
VC PC •Control y postura•Aclaracion de Secreciones.•Fisiot Musculoesqueletica
•Aclaracion de secreciones.•Patroniacion Respiratoria•Estimulacion Diafragmatica
Elaboracion Propia , MR Núñez de la Torre Ivette
PLAN REHABILITACION RESPIRATORIA.
GRACIAS TOTALES
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