Dexa principios operativos ACOMM 2016

Densitometría mineral ósea:Principios operativos

Dra. Lina P Pradilla S

MD internista – endocrinóloga

Profesora Departamento de Medicina Interna UIS

Presidenta Capítulo Nororiental Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

Bucaramanga, 22 de octubre de 2016

Conflicto de interés

• Educación médica continuada: AMGEN

• Esta presentación no tiene patrocinio.

Agradecimiento

• Dra. Dolly Pantoja (Endocrinóloga, Pasto): facilitó muchas de las densitometrías usadas en la presentación

Agenda

• Métodos de medición de densidad mineral ósea

• Principios técnicos de la densitometría

• La “anatomía” en la DEXA

• Evaluación ”numérica” en la DEXA

• Monitorización de la DMO

• Evaluación de fractura vertebral por DEXA

• Recomendaciones para paciente

Que es una fractura por fragilidad?

Que es una fractura por fragilidad?

•Fracturas presentadas por trauma de bajo impacto

•Fractura durante una actividad que normalmente no dañaría a un hueso sano y joven

•Trauma por caída desde la propia altura

Que es una fractura por fragilidad?

Cuales son las más frecuentes?

•Colles

•Cadera

•Columna vertebral

•Húmero

Y por qué identificarlas?

Una fractura de bajo impacto es el mejor signo de mala calidad ósea y los factores de riesgo pueden soportar y confirmar esta identificación

Métodos de medición de masa óseaMétodos Radiológicos

Radiografía convencional

Radiogrametría

Índice de Singh

Medición del calcar femoral

Tomografía cuantitativa computarizada

Densitometría ósea

Absorciometría fotónica simple (SPA)

Absorciometría dual fotónica (DPA)

Absorciometría simple de rayos X (SXA)

Absorciometría dual de rayos X (DXA)

Otros

Ultrasonografía

Resonancia nuclear magnética

✅

Encuesta…

Objetivo de la Densitometría

“Cuantificar la densidad mineral ósea (hidroxiapatita de calcio) en un medio que contiene grasa, músculo y médula ósea

además del mineral y otros componentes”

• La DMO se basa en la atenuación, en el tejido, de fotones procedentes de un tubo de RX COMPARADO con la atenuación en un sistema de referencia conteniendo una muestra mineral de composición conocida que generalmente es hidroxiapatita de calcio (phantom)

• La DXA mide la DMO según la capacidad de atenuación de dos haces de rayos X de diferente energía: es mayor la atenuación del hueso a baja energía, mientras que para alta energía la atenuación del hueso es similar a la del tejido blando.

¿Para qué pedir la densitometría?

• Valorar riesgo de fractura

• Valorar la necesidad de tratamiento

• Monitorizar cambios de DMO en respuesta al tratamiento.

¿Qué se valora en una densitometría?

• Tradicionalmente columna AP y cadera que son los sitios para diagnóstico de osteoporosis

• Pueden evaluar también columna lateral y antebrazo

• Escaneo de cuerpo entero: mide la composición corporal, no osteoporosis y debe diferenciarse de la “densitometría ósea completa”

Axial

Apendicular

Central:Columna yFémur proximal

Periférico:Lo demás

Anatomía en la DEXA

Lugar anatómico Regiones de interés Utilidad principal Utilidad alternativa

Columna APL1-L4 Diagnóstico

Diagnóstico en niñosL2-L4 Monitoreo

Fémur proximal (cadera)

Cadera Total Diagnóstico

-Monitoreo

Cuello femoral DiagnósticoMonitoreo cuando no se puede usar cadera total

Región intertrocantérica Diagnóstico -

Triángulo de Ward’s - -

AntebrazoRadio 33%

Diagnóstico cuando no se puede utilizar columna ni

cadera

Diagnóstico y monitoreo en Hiperparatiroidismo

Radio ultradistal Tamizaje -

Columna lateralL2-L3

Monitoreo en casos especiales

-

Cuerpo entero-

Valoración composición corporal

-

Falanges - Tamizaje -

La columna lumbar: L1-L4

• Área lumbar: cuerpo vertebral, mayormente hueso trabecular, rodeada por capa de hueso cortical

• Centrada, derecha, visibles ambas crestas iliacas

• Incluye mitad de T12 y mitad de L5

• Como mínimo debe tener 2 vértebras evaluables

UUUH

C

Ejemplos de Fallas de Posicionamiento:

Ladeada/ Fuera del Centro

Cadera

• El posicionamiento del fémur cuenta no solo para la DMO sino para la longitud del hueso• Para predicción de fracturas se

prefiere cuello femoral• Mango femoral recto• Pierna rotada internamente• Trocánter menor se ve poco o

no se ve• Incluir isquion y trocánter

mayor

• Cuando se tiene examen de cadera dual (ambas caderas son tomadas en el estudio), elegir la de menor T-score

• La longitud axial de la cadera (HAL) se ha considerado factor independiente de riesgo de fractura. Se mide desde la parte interna del piso pélvico hasta el borde externo del trocantermayor, a lo largo del eje del cuello femoral.

Antebrazo

• Antebrazo de extremidad NO dominante, centrado

• Evaluar Radio 33% (respecto a la longitud)

• Cúbito y radio rectos, paralelos al eje mayor de la mesa

• Cortical distal de radio y cúbito visibles

• Sin artefactos evitables

Cortesía Dra Doly Pantoja

T-SCORE Z-SCORE

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

IMAGEN DENSITOMÉTRICAGRÁFICA DE REFERENCIA T-SCORE

ROI ANALIZADO DMO

Evaluación numérica en columna

• La DMO aumenta de L1-L4 de forma progresiva

• En ocasiones L4<L3

• El T-score de L1 a L4 debe estar dentro de 1DE de variación entre ellos. Si alguno sale del rango, se debe excluir la vértebra del análisis.

• Se requieren por lo menos 2 vértebras

• NO reporte solo T-score, sino la región. Ej., L1-L4

Osteoporosis OMS - Valores de Referencia

Valor T-score Interpretación

≥ -1 Normal

< -1 a -2.4 Osteopenia

≤ -2.5 Osteoporosis

≤ -2.5 T-Score + una o mas fracturas por fragilidad

Osteoporosis Severa

¿Por qué la OMS consideró < -2,5 SD criterio diagnóstico para osteoporosis?

“este punto de corte identifica el 30% de mujeres post-

menopáusicas que tienen osteoporosis usando mediciones

hechas en cadera, columna o antebrazo. Este es el

equivalente al riesgo de fractura en estos sitios”

34Kanis JA, et al. J Bone Miner Res. 1994; 9:1137.

Osteoporosis

• Es diagnosticada en presencia de cualquiera de las siguientes condiciones , cuando otras condiciones que pueden simular osteoporosis (osteomalacia) han sido excluidas • DXA tamizaje T score ≤ -2,5 DS • Fractura de cadera independiente de la DMO • Fractura vertebral , húmero proximal , pelvis, antebrazo con DMO

– osteopenia • Fx vertebrales por compresión asintomáticas encontradas

incidentalmente **osteopenia con alto riesgo de Fx por FRAX®

Osteoporos Int 2014 25: 1439–1443Med Clin N Am 99 (2015) 587–60

Endocr Pract 2016;22(supp4):1

Valor de DXA en el Dx de osteoporosis

• La disminución del DMO es paralela al aumento de incidencia de fractura.

• La Osteoporosis es definida por la OMS en términos de DMO (para DXA central).

• Permite el diagnóstico de osteoporosis en individuos asintomáticos (anterior a la fractura).

Advertencias de diagnóstico basado en DMO

• El cambio en la DMO con la edad depende del sexo, la región de medición, y técnicas de medición (DXA vs QCT)

• La DMO baja no explica la etiología.

• La decisión de manejo del paciente deben considerar factores clínicos además de la DMO

• La DMO baja por criterios de la OMS no debería ser aplicada a todos los individuos.

Tamizaje Mujeres >65 años ; Hombres > 75 años

Pacientes > 50 años Presencia de factores de riesgo

Fractura por fragilidad previa Tratamiento con GC Historia de caídas Historia familiar de Fx cadera Otras causas secundarias de osteoporosis Bajo IMC < 18,5 kg/m Tabaquismo ( >10 día ) Alcohol

Pacientes 40 – 50 años Presencia de factores de riesgo mayores

• Terapia con GC• Menopausia prematura sin tto• Fractura por fragilidad

Monitorización con densitometría ósea

• Posición de la ISCD:

• En pacientes sin tratamiento, una pérdida de hueso significativa puede ser un indicativo para tratamiento.

• En pacientes recibiendo tratamiento, DXA es utilizado para monitoreo de respuesta de terapia.

• Más evaluaciones (adherencia, causas secundarias) para aquellos que están perdiendo DMO.

Monitoreo con densitometría ósea• Comparando “manzanas con manzanas”

• Compare la DMO, no el T-score

• Qué tanto de la diferencia es real?

• Si hay una diferencia, que significa?

• Vea las imágenes DXA en los dos estudios de comparación

• La región de interés (ROI) debe ser la misma

• El área medida debe ser comparable

• Si la ROI parece la mismo pero el área es diferente

• Cuando sea posible, utilice las propiedades de comparación de su software

Compare valores de DMO, no T-scores

• Los T-scores dependen de la base de datos normales, la cual puede cambiar con las actualizaciones del software, y por lo tanto no debería ser comparado en los estudios seriados• Compare DMO (g/cm2) entre 2 estudios• El software puede calcular: Cambio en DMO, porcentaje

de cambio en DMO, o tasa anualizada de cambio en DMO

RECONOCIMIENTO Y REPORTE DE FRACTURAS

VERTEBRALES

Valoración de fracturas vertebrales (VFA)

• Usa el densitómetro para tomar imágenes lateral y AP de la columna dorso lumbar

Comparación Rayos X vs VFA

Fractura en T-12

Características en DEXA de colapso vertebral

• Mayor radiopacidad de vértebra afectada

• Reducción de altura y área de la vértebra

• Incremento de la DMO de la vértebra colapsada

• Generalmente afecta L1 o L2

• Generalmente con osteoporosis previa

Las vértebras colapsadas se debe excluir del análisis de DMO

Indicaciones para toma de VFA

• Mujeres post-menopaúsicas con T-score -1,4 a -2,4 con 1 de estos:1. Mayor de 70 años 2. Pérdida de 4 cm de estatura3. Historia de fractura vertebral• O dos de estos:1. 60-69 años 2. Pérdida de 2-4 cm de estatura3. Reporte de fractura no vertebral4. Enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de fracturas

vertebrales

Indicaciones para toma de VFA

• Hombres con T-score -1,4 a -2,4 con 1 de estos:1. Mayor de 80 años 2. Pérdida de 6 cm de estatura3. Historia de fractura vertebral• O dos de estos:1. 70-79 años 2. Pérdida de 3-6 cm de estatura3. Reporte de fractura no vertebral4. Enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de fracturas

vertebrales

Indicaciones para toma de VFA

• Osteoporosis por criterio densitométrico si la documentación de una fractura puede influenciar:

1. Elección de un terapia (anabólico vs antiresortivo)

2. Que tanto debe durar una terapia

3. Terapia con glucorticoides

Recomendaciones al paciente

• Prueba no dolorosa, sin medios de contraste, duración 30-35min

• Suspender medicamentos con calcio 48-72 horas antes del examen

• Llevar ropa cómoda, evitar el uso de elementos metálicos

• Reportar a tecnólogo si tiene uro o colelitiasis.

• Llevar estudios previos el día del examen

Mensajes para llevar a casa

• Múltiples opciones de imágenes, pero solo la DMO por absorciometría dual de rayos X (DXA) hace diagnóstico• La densitometría además permite la monitorización del

tratamiento, usando la DMO y no el T-score• Para monitoreo de tratamiento se recomienda usar columna AP y

alternativamente ROI cadera total (no cuello femoral)• Antebrazo es útil para Dx y monitoreo en hiperparatiroidismo• Para mujeres pre-menopáusicas y niños NO se usa T sino Z-score• Mire las imágenes y analice el resultado cuantitativo. No se

conforme con leer la ”conclusión” del estudio