Diabetes gestacional

Diabetes Gestacional

Jose Eduardo Hernandez AlvaradoObstetricia 803

DefinicionesGR

RLa diabetes mellitus gestacional es definida como la intolerancia a los carbohidratos

con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después del embarazo.

Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan.

Epidemiologia • Del 3 al 4% de las mujeres mexicanas

manifiestan esta enfermedad

• Ocupa aproximadamente 5% de todos los diagnósticos efectuados en la consulta externa de obstetricia (cuarto diagnóstico más frecuente)

• 11 y 9% de las hospitalizaciones en el servicio de ginecología y obstetricia y en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos

Metabolismo

Integración metabólica

Formación de cuerpos cetónicos

Sistema pancreático dependiente

Anabolismo en estado posprandial

5-6 hrs después de la ingesta

↓ producción hepática de glucosa

Caracterizado por la resistencia a la insulina

↓ 50 -70% la utilización de la glucosa.

Durante el 3er trimestre

Mediado por

Lactogeno placentarioCortisol

ProlactinaProgesterona Producen

↑ secreción de insulina en las células β

Se compensa con

En condiciones normales tiene la ventaja de:

1.-aumentar el flujo de glucosa al feto, incrementando el

anabolismo fetal

2.-mayor resistencia en musculo esquelético que en adiposo,

también ↑ anabolismo materno.

Catabolismo en estado de

ayuno

↓ de concentraciones de glucosa plasmatica

Catabolismo de lípidos

↓ alaninaMenor umbral para

liberación de insulina

Producción de cuerpos cetónicos

Lactogeno placentario

Lipolisis de tejido adiposo

Lactogeno placentario• Se eleva hasta 30 veces

durante la gestación.

• Esta hormona pertenece al grupo de la hormona de crecimiento

• Incluso se la considera una hormona contrainsulínica.

Hormona placentaria de crecimiento• Difiere de la hormona hipofisiaria en solo 13 aa• Se eleva entre 6 y 8 veces durante la gestación• Reemplaza a la HC hipofisiaria en la circulación materna alrededor de

la semana 20 de gestación• Contribuye a aumentar el grado de resistencia a la insulina

Factor de necrosis tumoral alfa• impide la señal de la insulina• Aumentar la fosforilación de residuos de serina-treonina del IRS-1

(sustrato del receptor de insulina 1)• Impide la fosforilación de tirosina tanto en la subunidad b del mismo

receptor de insulina, como del IRS-1.

Adipocitocinas

Cambios celulares• Normalmente, al fijarse a su

receptor la insulina activa a la subunidad b del mismo• Adquiere actividad de tirosincinasa• se activa el IRS-1, lo cual causa la

activación de la PI-3 K• Al final permite la movilización de

los transportadores de glucosa (GLUT-4) hacia la membrana celular• Permitiendo la entrada de la glucosa

a la célula para su metabolismo

Generalidades de la patogenia• En la segunda mitad de la gestación se requiere un estado fisiológico

de resistencia a la insulina• Dirige los nutrientes almacenados en la madre hacia la unidad

fetoplacentaria • Dar un crecimiento adecuado al feto

la resistencia a la insulina es

más acentuada

crecimiento acelerado del

feto

Consejos preconcepcionales• Interrogar a toda mujer en etapa reproductiva con diabetes el deseo de

embarazo y dar consejo preconcepcional y de lo contrario proporcionar consejo sobre método anticonceptivo.

• Lograr un control glucémico estricto en la etapa preconcepcional y determinar la cifra HB A1c para recomendar un embarazo cuando sea menor a 6.5%. Así como, evitarlo si el valor sobrepasa el 10%.

• Establecer si existe daño por micro o macroangiopatía.

• Determinar el estado de la función tiroidea en caso de tratarse de diabetes tipo 1.

Consejos preconcepcionales• Suspender los hipoglucemiantes orales y las insulinas no aprobadas

durante el embarazo (glargina y detemir) al momento del diagnóstico del mismo.

• Suspender los inhibidores de la ECA y los ARA 2 y usar alfametildopa, nifedipina, labetalol o hidralazina.

• Suspender Estatinas y Fibratos.

Detección de diabetes gestacional• Realizar tamiz con 50g a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de

gestación. En pacientes con varios factores de riesgo se realizará en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repetirá a la semana 24 a 28 de gestación.

• Se considerará positiva con valores por arriba de 130mg/dl y diagnóstica con un valor mayor a 180 mg /dl.

• Se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa en las 24 a 28 sdg en grupos de alto riesgo, en pacientes con diabetes gestacional en embarazo previo o en toda mujer con prueba de tamiz positiva.

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos

Objetivos glucémicos en DM Gestacional• Preprandial 95 mg / dl (5,3 mmol / L) y, o bien

• Una hora posprandial 140 mg / dl (7,8 mmol / L) o

• De dos horas postprandial 120 mg / dl (6,7 mmol / L)

Objetivos en DMG preexistente• Antes de la comida, la hora de acostarse y durante la noche la glucosa

60-99 mg / dl (3.3 a 5.4 mmol / L)

• Pico postprandial de la glucosa 100-129 mg / dl (5.4 a 7.1 mmol / L)

• A1C, un 6,0%

Clasificación White modificada

Clasificación White modificada

Criterios de mal pronostico (Pedersen)

Criterios de mal pronostico (Pedersen)

Trastornos hipertensivos 40%

Polihidramnios 18%

Cetoacidosis 9.3%

Pielonefritis 10.3%

Negligencia 22.4%

Vigilancia y seguimiento

Aproximadamente el 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logran

la meta terapéutica sólo con la dieta.

El consumo de carbohidratos puede variar entre el 40 y 45% del total de

calorías, evitar carbohidratos simples o de alto índice glucémico. Se recomienda un aporte de proteinas entre 20 y 25% y las grasas saturadas no deben exceder de

10% del total de lípidos.

La dieta se fraccionará en tercios y en las pacientes tratadas con insulina la dieta se

fraccionará en cuartos o quintos con colación nocturna para evitar hipoglucemia.

El efecto de la dieta combinado con el ejercicio ha demostrado que mejora los

niveles de glucemia y favorece la pérdida de peso.

Control prenatal

Control prenatal

TratamientoEl tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de 95 en ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.

Las pacientes deben ser vistas para evaluación clínica cada 1-2 semanas (dependiendo del grado de control glucémico) hasta la semana 34, después serán evaluadas cada semana.

Serán hospitalizadas para un adecuado control glucémico cuando los valores de glucemia ayuno sean mayores de 140mg/dl.

Insulinoterapia • Los análogos de insulina de acción rápida como lispro y aspart son

seguros en el embarazo tienen algunos beneficios comparados con la insulina rápida menos episodios de hipoglucemia, un mejor control de la glucemia postprandial, mayor satisfacción de la paciente.

• La insulina de acción intermedia (NPH) es también segura y se utiliza en combinación con las anteriores

El esquema de tratamiento con insulina consiste en:

Dos aplicaciones diarias como mínimo

Combinación de insulina de acción rápida e intermedia administrada 30 minutos antes del desayuno y de la cena.

Los requerimientos varían desde 0.3 UI a 1.5 UI por kilo de peso real y de acuerdo al descontrol que presenten, así como a la presencia de sobrepeso, edad gestacional y enfermedades que modifiquen la glucemia como la hiper-emesis gravídica.

La dosis total calculada se dividirá en 2/3 pre-desayuno 1/3 pre-cena (30 minutos antes de los alimentos). La razón NPH/Rápida será 2/1 pre-desayuno y 1/1 pre-cena.

Se recomienda iniciar con la mínima dosis de insulina y gradualmente incrementarla de acuerdo al automonitoreo con glucemias capilares pre y postprandiales, por lo menos tres veces por semana.

Dietoterapia

Ganancia de peso

Criterios de internaciónEn la primera consulta si la embarazada:• Esta con mal control metabólico.

En cualquier momento del embarazo ante:• La necesidad de comenzar con insulinoterapia.• En caso de complicaciones como descompensación metabólica,

infección urinaria alta o preeclampsia• Necesidad de maduración pulmonar con corticoides.• Complicaciones obstétricas.

Terminación del embarazoAl llegar al término.• · Sin tener en cuenta la madurez pulmonar si:- Hay sufrimiento fetal.- Preeclampsia severa o eclampsia severa.- Retardo del crecimiento intrauterino.- Rotura prematura de membranas.- Hemorragias.

• · Comprobada la madurez pulmonar:- Cuando hay labilidad metabólica.- Si el feto es macrosómico.

Si hay sospecha ecográfica de macrosomía y la estimación del tamaño fetal está entre 4000 y

4500 g se permite una prueba de parto, pero si la estimación es de

más de 4500g se indicara la cesárea.

Insulinoterapia en la resolución del embarazo

Criterios para elección de anticonceptivos

• Categorías: 1=usar en cualquier circunstancia, 2= en general use el método, 3= No se recomienda a menos que otros métodos no estén disponibles o no sean aceptados, 4= no se debe usar. A= Aceptar, no hay razón médica para negar procedimiento, C= Cuidados, realizar procedimiento con preparación y precauciones adicionales, R= Retrasar el procedimiento debe ser retrasado hasta que la condición sea corregida. E= Especial, el procedimiento debe llevarse a cabo en lugares con personal experimentado y equipo necesario para proveer anestesia general y apoyo médico de respaldo.

Bibliografía

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Gracias