Diabetes mellitus

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMENDEPENDENCIA ACADÉMICA DE LAS CIENCIAS DE LA

SALUDLICENCIATURA EN MEDICA

ALUMNO: ABEL MARIO QUINTANA SEGURA6° SEMESTRE GRUPO A

MEDICINA INTERNA

MAESTRO: DR. JOSÉ GONZÁLEZ VILLASECA

DIABETES MELLITUS

DEFINICIÓN

• Enfermedad compleja, crónica, degenerativa, multifactorial que requiere tratamiento médico con estrategias médicas que van mas allá del control de la glicemia. ( ADA 2016)

• Grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia, resultado de una interacción compleja entre genética y factores ambientales. (Harrison 8° edición)

• Enfermedad metabólica consecuencia de la deficiencia en el efecto de la insulina, causada por una alteración en la función endocrina del páncreas o por la alteración en los tejidos efectores, que pierden su sensibilidad a la insulina. (SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA A.C.)

MECANISMOS IMPLICADOS

HIPERGLUCEMIA

GENERALIDADES

• La glucemia se eleva a valores anormales hasta alcanzar concentraciones nocivas.

• Daño en el tejido nervioso (neuropatías)• Alteraciones en la retina (retinopatía)• Riñón (nefropatía) • Organismo completo, con un pronóstico letal si no es controlada.

Cervantes V. R. Presno B. J. Fisiopatología de la diabetes y los mecanismos de muerte de las células β pancreáticas. Revista de Endocrinología y Nutrición 2013;21(3):98-106

CLASIFICACIÓN

• Diabetes tipo 1: • Debido a una destrucción de las células-B pancreáticas dejando una total deficiencia de insulina.

• Diabetes tipo 2:• Secundario a una perdida progresiva y lenta de la secreción de insulina que puede tener o no

resistencia a la misma.• Diabetes gestacional:

• Durante el segundo o tercer trimestre de gestación y no es claramente manifestada como diabetes.• Diabetes por otras causas:

• Diabetes monogénica, deficiencia de la función exocrina del páncreas (fibrosis quística), inducido por medicamentos (glucocorticoides).

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2016

• Se clasifican en base al mecanismo patógeno.

• Se han vuelto obsoletos los términos diabetes mellitus insulinodependiente y diabetes mellitus no insulinodependiente.

• Ha dejado de emplearse la edad como criterio en el nuevo sistema de clasificación.

• La diabetes hereditaria juvenil de tipo 2 (MODY) dada por herencia autosómica dominante, inicio precoz de la hiperglucemia (común antes de los 25 años).

• La diabetes mellitus gestacional la mayoría de las mujeres recupera una tolerancia a la glucosa normal después del parto-riesgo sustancial (35 a 60%) de padecer DM en los siguientes 10 a 20 anos.

EPIDEMIOLOGIA

• Grave problema de salud pública • 1-2% de la población mundial• DM2 más frecuente• Segunda causa de muerte en México (INEGI 2015)• Mas frecuente en mujeres• Mayor prevalencia en 45-60 años.

http://www.inegi.org.mx/

DIAGNÓSTICO

• GPF: glucosa plasmática en ayunas.

• PG: glucosa plasmática • OGTT: prueba de

tolerancia a la glucosa oral.

• La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para diagnosticar la diabetes

• El valor PG-2 h diagnostica a más personas con diabetes.

La A1C tiene varias ventajas en comparación con el FPG y OGTT• Mayor comodidad (ayuno no es obligatorio)• Mayor estabilidad preanalítica,

Es importante tener en cuenta la edad, la raza /origen étnico, la anemia / hemoglobinopatíasAños• A1C para el diagnóstico diabetes incluye sólo para adultos• No está claro si A1C tiene el mismo punto de corte para diagnosticar la diabetes en

niños y adolescentes • Raza / origen étnico: afroamericanos pueden tener niveles más altos• REPETIR PRUEBA 3-6 MESES EN CASO DE SOSPECHA

• Se recomienda el empleo generalizado de la FPG y de la A1C como pruebas de detección de DM tipo 2 porque:

• Gran numero asintomáticos y no se percatan de que la padecen.• Puede existir DM tipo 2 hasta por un decenio antes de establecerse el diagnóstico.• Algunos individuos con DM tipo 2 tienen una o mas complicaciones al momento de

su diagnóstico.• El tratamiento de la DM puede alterar favorablemente la historia natural de la

enfermedad.• La ADA recomienda practicar estudios de detección inicial a toda persona >45

años, cada tres años.• En fase mas temprana de la vida si tienen sobrepeso, IMC >25 kg/m2 y además, un

factor de riesgo para mostrar diabetes.

Harrison. Principios de medicina interna. 18° edición. Pág. 2970-2971

• "Prediabetes“

• Personas con glucosa en ayunas alterada (IFG) y / o alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) lo cual indica un aumento del riesgo para el desarrollo futuro de la diabetes.

BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA

BIOSÍNTESIS • Hormona polipeptídica.• Islotes pancreáticos células • Polipéptido precursor 86 A.A preinsulina• Proinsulina de 31 A.A:• Péptido C • Cadenas A (de 21 aminoácidos)• Cadena B (30 aminoácidos) • Unidas entre si por puentes disulfuro.

• Liberación de insulina al llegar 70mg/dl en sangre.• El peptido glucagonoide 1 (GLP-1, glucagon-like peptide 1),

que es la incretina mas potente, es liberado de las células L en el intestino delgado y estimula la secreción de insulina solo cuando la glucemia rebasa el nivel del ayuno.

Proinsulina

Péptido C sirve para identificar insulina exógena y endógena.

Preproinsulina

Proteólisis

Precursor de la

insulina

Enzimas proteolítica

Convertasa proproteína 1 y 2

Insulina

TRANSPORTADORES DE GLUCOSA

• GLUT-1: Independiente de insulina- glóbulos rojos y cerebro.• GLUT-2: Células del páncreas, hígado, riñón, intestino. • GLUT 3: Todos los tejidos• GLUT 4: Tejido adiposo y músculo esquelético / dependiente de insulina.

GLUT2 es un transportador bidireccional que puede transportar glucosa desde la sangre al tejido o desde el tejido hacia la sangre, según se requiera

ACCIÓN

La insulina se fija a su receptor

Tirosina

cinasa

sustratos del receptor de

insulina (IRS)Autofosforilación del receptor

El receptor de insulina se internaliza, lo que puede llevar a su degradación o

reciclaje.La actividad de la

tirosinacinasa disminuye por el AMPc

o la fosforilación de residuos de serina/

treoninaCervantes V. R. Presno B. J. Fisiopatología de la diabetes y los mecanismos de muerte de las células β pancreáticas. Revista de Endocrinología y Nutrición 2013;21(3):98-106

PATOGÉNESIS DM I

• Principalmente por factores autoinmunes.• Los individuos con predisposición genética tienen una masa normal de

células beta al momento del nacimiento, pero comienzan a perderla en meses o años.

• Rápidamente llegan a cetosis.• No se hace evidente hasta la destrucción de un 70% de las C. • Puede haber una fase de “luna de miel” durante la cual es posible controlar

la glucemia con dosis bajas de insulina.

• Polimorfismos.• Gen de predisposición a la DM tipo 1 se localiza en la región HLA del

cromosoma 6.• HLA DR 3 Y 4.

Células B son infiltradas por

linfocitoLuego de la

destrucción el proceso

inflamatorio remite

Objetivos:

• insulina• GAD• GABA • ICA-512/IA-2 (con homología con las

tirosina fosfatasas)• Especifico de las células beta (ZnT-8)

• La resistencia a la insulina y la secreción anormal de esta son aspectos centrales.

• Posee un fuerte componente genético, hasta el 40%.• Insuficiencia de las células B, inicialmente suelen ser compensatorias a las

grandes cantidades de glucosa.• Mayor producción de glucosa por el hígado

ANOMALÍAS METABÓLICAS

• El aumento de la producción hepática de glucosa, se debe a los elevados niveles de FPG, mientras que el decremento de la utilización periférica de glucosa produce hiperglucemia posprandial.

Resistencia a la insulina puede ser por: • Defectos posteriores al receptor en la fosfoliración/desfosforilación regulada

por insulina • Por ejemplo, el defecto en las señales de cinasa de PI-3 puede disminuir la

traslocación de GLUT4 a la membrana plasmática.• La mayor masa de adipocitos hace que aumenten las concentraciones de

ácidos grasos libres circulantes, y de otros productos de los adipocitos

• Los ácidos grasos disminuyen la utilización de glucosa por parte del musculo esquelético, estimulan la producción de glucosa por el hígado y alteran la función de las células beta.

• En la obesidad disminuye la producción de adiponectina.• Elevación de las concentraciones de ácidos grasos libres (“lipotoxicosis”)

empeora el funcionamiento de los islotes.• Resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia

de suprimir la gluconeogénesis.

• Las MODY 1, MODY 3 y MODY 5 son causadas por mutaciones en el factor de transcripción nuclear de hepatocitos (HNF) 4α, HNF-1α y HNF-1β.

• Los HNF son expresados en el hígado y en otros tejidos como los islotes pancreáticos y el riñón.

• Mutación de HNF-1α (MODY 3) muestran un deterioro progresivo en el control de la glucemia, pero reaccionan a las sulfonilureas.

• Mutación en HNF-1β muestran deficiencia progresiva de la secreción de insulina, resistencia a la insulina hepática y necesitan tratamiento con insulina.

• MODY 2, resultado de mutaciones en el gen de glucocinasa, tienen hiperglucemia leve a moderada aunque estable, que no mejora con los hipoglucemiantes orales.

• MODY 4 causada por mutaciones en el factor promotor de insulina (IPF 1), regula el desarrollo pancreático y la transcripción del gen de insulina.

• Diabetes neonatal permanente son las mutaciones en las subunidades del conducto de K sensible a ATP.

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