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Epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas y de laboratorio de la Leucemia Mieloide (Granulocítica) Crónica.
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En la actualidad, se le llama Leucemia granulocítica crónica, por la estirpe celular que predomina en esta enfermedad.
Es uno de los llamados Síndromes mieloproliferativos (SMP), padecimientos que se caracterizan por mieloproliferación monoclonal que involucra linajes múltiples, que conservan un grado variable de maduración celular y tienen el potencial para seguir una evolución clonal. Pueden aparecer en forma simultánea en un mismo paciente.
Otros SMP son: Policitemia vera, trombocitopenia esencial y osteomielofibrosis (o metaplasia mieloide agnogénica .
Proliferación neoplásica predominantemente
de la serie granulocítica, sin embargo se
observan también alteraciones de la serie roja
y plaquetas.
Relacionado con una anormalidad
cromosómica: translocación entre los brazos
largos de los cromosomas 22 y 9, que se
denomina cromosoma Philadelphia (Ph1),
observado en 90- 95% de los pacientes que la
padecen.
Dicha translocación genera el gen BCR/ABL
que codifica la producción de una proteína
con acción de tirosina-cinasa.
La clasificación clínica se basa en la presencia
o ausencia del cromosoma Philadelfia:
a) Típica (Ph1 +), b) Atípica (Ph1- ) y c) Juvenil
(atípica en niños, Ph1-).
Subtipos en base al predominio de alguna
célula madura: eosinofílica crónica, basofílica
crónica, monocítica crónica y neutrofílica
crónica.
No es muy útil para el diagnóstico de LGC,
pues sólo existe hiperplasia granulocítica
inespecífica (con infiltración y ocupación
del espacio estromal y del tejido adiposo)
sin hallazgos clínicos o de laboratorio
específicos.
Muestra una ligera fibrosis, elementos
maduros de la serie granulocítica que
presentan una disminución de la fosfatasa
alcalina leucocitaria (neutrófilos).
Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1 +), fase crónica:
marcado aumento de la granulopoyesis dentro de la médula
ósea (LMC “rica en granulocitos”). Tinción de Giemsa, 250x
Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1+), fase crónica
temprana: aumento del número de basófilos en la médula
ósea. Tinción de May – Grünwald-Giemsa, 500x
El hallazgo más consistente y específico que nos lleva al diagnóstico es la presencia del Ph1.
El diagnóstico por lo general se hace por casualidad, pues el paciente suele estar asintomático.
Leucocitos entre 30 000 – 100 000/mm3 o incluso cifras mayores.
Puede o no haber anemia, de grado moderado.
En un 50% de los pacientes, las plaquetas están aumentadas, incluso hasta cifras de
1 000 000/mm3
Intensa leucocitosis, con predominio de
granulocitos y células en diferentes etapas de
maduración (predominio también de
mielocitos, metamielocitos, bandas y
segmentados). La mayoría tiene alteraciones
en neutrófilos, pero puede ser cualquier otra
estirpe celular granulocítica.
Hallazgos morfológicos en LMC (BCR-ABL1 +), fase crónica: leucocitosis,
desviación a la izquierda y aumento de basófilos en sangre periférica.
Tinción de May- Grünwald – Giemsa, 500 x
En la LGC, los hallazgos de laboratorio se
relacionan directamente con la fase en la
que se encuentre la enfermedad.
En etapas tempranas de la enfermedad
las plaquetas se encuentran aumentadas
y puede o no haber anemia leve.
FASE CRÓNICA
Leucocitosis de 15 000 a 200 000/mm3
(principalmente neutrófilos, bandas y mielocitos).
Plaquetas >450 000/ mm3
Hb normal.
MO hiperplásica a expensas de la serie
granulocítica, cuenta de blastos <15%.
Fosfatasa alcalina leucocitaria baja.
Aumento de ácido úrico y de DHL.
FASE ACELERADA
Aumentan basófilos >20%.
Leucocitos disminuyen en CH.
Plaquetas <100 000/ mm3
Nuevas alteraciones citogenéticas se suman al Ph1.
En MO, aumento de promielocitos y blastos (20-30%).
FASE TERMINAL O CRISIS BLÁSTICA
Blastos en sangre periférica
>30% Blastos en MO
Infiltración leucémica extramedular
Trombocitopenia (100 000/ mm3 o <)
20% casos tiene linfoblastos, 70% mieloblastos y
5-10% megacarioblastos.
En esta etapa terminal el paciente tiene fiebre, dolor óseo, anemia, trombocitopenia entre otros síntomas.
Existe una escala de puntuación para
reconocer el riesgo de transformación de la
fase crónica a la fase blástica, establece 3
categorías de riesgo (bajo, intermedio y
alto), en base a las siguientes variables:
edad, tamaño del bazo, número de
plaquetas y porcentaje de blastos en
sangre periférica.
DHL en suero
% eosinófilos (MO)
% basófilos (MO)
% mieloblastos (MO) y
eritrocitos nucleados en SP
Todos los anteriores pueden ayudarnos a
predecir el avance de la enfermedad.
Se basa principalmente en los hallazgos de la CH
Diferencial con tumores que invaden MO, infecciones agudas y tuberculosis (esta última, principalmente en ancianos).
Determinación del Ph 1
Niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria y de B12 sérica (se observa un aumento de la misma en esta enfermedad).
FISH : Hibridación fluorescente in situ para encontrar el gen BCR/ABL y se usa también PCR para aumentar la sensibilidad del FISH.
1. Antecedentes
Paciente de sexo masculino de 45 años de
edad, asintomático hasta que presentó un
dolor abdominal intermitente, localizado en
la fosa iliaca izquierda.
2. Examen físico
Buen estado general, excepto por presentar
una hepato /esplenomegalia palpables a 5
centímetros por debajo el reborde costal.
3. Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 33 %
Hemoglobina : 11,1 g/dL
Leucocitos : 98.300 /μL
Glóbulos rojos : 3.900.000 /μL
Plaquetas : 860.000 /μL
CHCM : 33,6 g/dL
VCM : 84,6 fL
FSP
Conteo manual diferencial de leucocitos
Glóbulos rojos : Normales. 6 eritroblastos cada
100 leucocitos.
Leucocitos : Mieloblastos 5% y promielocitos 8%.
Plaquetas : Normales
Mielograma
Marcada hipercelularidad con una relación
mieloide:eritroide= 20:1. Fórmula diferencial:
mieloblastos 4%, promielocitos 6%, mielocitos
13%, juveniles 15%, baciliformes
18%,segmentados 30%, eosinófilos 2%, basófilos
2% y eritroblastos 10%. Megacariocitos
levemente aumentados y de aspecto normal.
Glucosa : 100,5 mg/dL (VN: 60-110 mg/dL)
Proteínas totales : 6,8 g/dL (VN: 6.0-8.0 g/dL)
Bilirrubina total : 0,7 mg/dL (VN: hasta 1.0 mg/dL)
LDH : 660 U/L (VN: 100-200 U/L)
Citoquímica.
Fosfatasa alcalina de los neutrófilos: 10 U
(VN: 20-40)
Gen BCR/ABL: Positivo (por RT-PCR)
Cariograma. Presencia de cromosoma philadelphia: t(9;22)(q34;q11)
4. Diagnóstico
Leucemia Mieloide Crónica, fase crónica.
BLOOD CELLS - A practical Guide – Barbara J. Bain, Blackwell Publishing, 4th edition, 2006, Chapter 7. Important supplementary tests; Chapther 9. Disorders of white cells.
Blood and Bone Marrow Pathology - Anna Porwit, Jeffrey Mc Cullough, Wendy N. Erber. 2nd. Edition, 2011. Churchill - Livingstone, Elsevier.
Chapter 16. Abnormalities in leukocyte morphology and number (G. Zini), Chapter 24. Chronic myelogenous leukemia (G. Büsche, HH. Kreipe).
Henry´s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods – Mc Pherson, Pincus. Saunders, Elsevier, 22nd Edition, 2011.
Hematología. La sangre y sus enfermedades – José Carlos Jaime Pérez, David Gómez Almaguer. Mc Graw – Hill, 2a. edición, 2009. Capítulo 20 Leucemia granulocítica crónica.
Hematología. Fisiopatología y diagnóstico – Iván Palomo, Jaime Pereira, Julia Palma. Editorial Universidad de Talca, Chile. 2009.
Hematología. Fisiopatología y diagnóstico.
Casos clínicos – Iván Palomo, Jaime
Pereira, Julia Palma. Editorial Universidad
de Talca, Chile. 2009.
Hematología básica – Abraham Majluf
Cruz, Óscar de Jesús Pérez R, GARMARTE
editorial, 2006. Capítulo 25 – Leucemias
crónicas. Eduardo Lobato Mendizábal.
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