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Actualizacion sobre manejo de HTA, Condicion de la HTA en RD y el mundo
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Pautas de Diagnostico y Tratamiento de la Hipertension Arterial en Atencion
Primaria
Por:Sandra Santana R3 Mfc HGPS
Facilitador:Dr. Victor Santos M.I HGPS
Casa RoweSanto Domingo D.N
22/02/2013
Objetivo:
Presenatar la situación actual de la HTA en RD y el mundo, destacando su importancia en el RCV Global y el impacto del Dx y Tx ambulatorio de forma adecuada y oportuna.
”De los 57 millones de defunciones que se calcula ocurrieron en el mundo en 2008, 36 millones (63%) se debieron a (ENT).
Se prevé que el número anual de muertes por ECV aumente de 17 millones en 2008 a 25 millones en 2030.
Cause-specific mortality: regional estimates for 2008. Ginebra,Organizacion Mundial de la Salud, 2011
OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 36
Principales Factores de Riesgo Muerte a nivel mundial, por ENT OMS 2012
HTA
TABACO
HIPERGLUCEMIA
SEDENTARISMO
OBESIDAD
HTA 13% de las defunciones mundiales, Consumo de tabaco (9%) Hiperglucemia (6%) Sedentarismo (6%) y el Sobrepeso/OB (5%)
OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 37
Es una enfermedad crónica, sistémica, y multifactorial, que Es una enfermedad crónica, sistémica, y multifactorial, que se diagnostica cuando se diagnostica cuando las cifras de Presión Arterial Sistólica las cifras de Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las (PAS) y/o las de Presión Arterial Diastólica (PAD) son ≥ 140/90 mmHg, de manera sostenida
La Hipertensión Arterial es el nivel de TA por encima del cual el tratamiento producen mas beneficio que daño.
Conceptos de Hipertensión arterial
A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086
Conceptos de Hipertensión Arterial
La SAH define la HTA como un síndrome CV progresivo que se genera por etiologías multifactorial.
La progresión está fuertemente asociada con anormalidades funcionales y estructurales vasculares y cardíacas que dañan el corazón, riñones, cerebro, vasculatura y otros órganos y desemboca en una morbi-mortalidad prematura.
R. A. Sánchez y cols. ,Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144
El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo
Aterosclerosis e hipertrofia ventricular
izquierda
Infarto de miocardio
Factores de riesgo*:
hipertensión, diabetes, tabaquismo,
edad, dislipidemia
Remodelación
Dilatación ventricular/disfunción
cognitiva
Insuficiencia cardiaca congestiva/
y ACV secundario
Enfermedad cardiaca terminal, daño cerebral
y demencia
Muerte cardio/ cerebrovascular
Disfunción endotelial
Micro-albuminuria
Macro-proteinuria
Proteinuria renal
Enfermedad renal terminal
La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresión de la enfermedad cardiovascular
*Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV
Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952
Los marcadores tempranos del síndrome ocurren antes de que la elevación de la PA sea sostenida; por lo que la HTA no puede ser clasificada solamente por umbrales discretos de PA.
Clasificación JNC 7(Clasificación JNC 7(Jama 2003)Jama 2003)
Categoria Ta SistolicaMm/hg
Ta DiastolicaMm/hg
Normal <120 <80
Pre -Hta 120-139 80-89
Hta 1 140-159 90-99
Hta 2 ≥160 ≥100
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Clasificación Clasificación ESH/ESC 2007 ESH/ESC 2007
optima <120 <80
Normal 120-124 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hta grado 1 140-159 90-99
Hta grado 2 160-179 100-109
Hta grado 3 ≥180 ≥110
Hta sist. Aisl. ≥140 ≤90
Categoria TAS(mm/hg) TAD( mm/hg) Categoria TAS(mm/hg) TAD( mm/hg)
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94
Clasificación NICE 2011
Estadio 1Mm/hg
≥ 140/90
Mapa /Ampa≥138/85
Estadio 2Mm/hg
≥160/100 ≥150/90
Estadio 3 ≥180/110
NICE clinical guideline 127/Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011
Fisiopatologia
Enfermedad Multifactorial
GENETICA AMBIENTE
En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma aislada o en conjunto producirán la enfermedad.
T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.
Principales Mecanismos generadores
de HTA
Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona
Sistema Simpático
Volumen y Sodio
T. Kotchen. Enfermedad vascular hipertensiva. MI Harrison.17ava edicion, pag. 1549.
34.1
32.7
masculino
femenino
Total Hipertensos: 76,400,000 (33.5%)
Masculinos: 39,500,000 (34.1%)
Femeninas: 36,900,000 (32.7%)
Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2011.
Distribución del Total de hipertenso por Sexo, EEUU, 2008.
OMS Estadísticas sanitarias mundiales 2012. pag 37
Principales causas de muerte por HTA a nivel mundial según OMS 2012
ACV
MUERTE/EC
HTA es responsabledel 51% de los ACV mortales
45% de las muertes por coronariopatias.
La prevalencia aproximada de HTA en el mundo es de 1,000 millones.
La prevalencia estimada para el año 2025 es de 29.2%.
60% de la poblacion adulta, 1,600 millones de HTA.
En los hombres es mayor hasta los 45 años, igual al de las mujeres entre 45 y 54 a, a partir de esa edad la prevalencia en las mujeres es mayor.
Epidemiologia
Gillespie C, MS; Kuklina EV, MD, PhD; Briss PA, MD; Blair NA, MPH, Hong Y, MD, PhD; Prevalencia, Tratamiento y Control de la Hipertensión - Estados Unidos, 1999-2002 y 2005-2008. Informe de Morbilidad y Mortalidad Semanal. 2011; 60 (4) :103-108. 2011. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).1. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 –2000: a rising tide. Hypertension. 2004;44:398–404.
Prevalencia y control de HTA en tres cortes del Prevalencia y control de HTA en tres cortes del NHANES en E.E.U.U.NHANES en E.E.U.U.
JAMA 2010; 303: 2043Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008Us Trends In Prevalence,Awareness, Treatment, And Control Of Hta, 1988-2008
Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209
Tendencia Mortalidad Cardiovascular en los EEUU
Prehipertensión
Según NHANES 2005-2006 se estimaron que el 25% de los estadounidenses mayores de 20 años tienen prehipertensión, (53.6 millones).
Esta se asocia con un aumento de eventos CV a 6 años (Framingham )
Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control—Continued Disparities in Adults: United States, 2005–2006. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2008. NCHS Data Brief No. 3.
Probabilidad de Eventos Cardiovasculares en Pre-hipertensos
Julius, S. t al. TROPHY Trial. Feasibility of Treating Prehypertension with an Angiotensin-Receptor Blocker. Annual scientific Meeting American College of Cardiology Marzo 2006, Atlanta, GA
HTA 1976-80 1988-91 1991-94 1999-2000 2005-08
CONOCIMIENTO
51 73 68 70 74
TRATAMIENTO 31 55 54 59 60
CONTROL 10 29 27 34 44
Tendencia del Conocimiento, Tx. y Control de la HTA en Adultos entre 18 y 74 años en los EEUU
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
75%
Prevalencia de HTA en Px de > 20 años por Edad y Sexo (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición: 2005-2008.
Roger, V. L. et al. Circulation 2011;123:e18-e209
23,60%
23,80%
24,00%
24,20%
24,40%
24,60%
24,80%
25,00%
25,20%
M H TOTAL
Po
rce
nta
je H
TA
HTA (%) en base a TAS HTA (%) en base a TAS >> 141 mm Hg 141 mm Hg EFRICARD, 1998.EFRICARD, 1998.
Informe Preliminar Efricard II%HTA en base a TA ≥ 140/90 2012
TA ≥ 140/90
TA NORMAL ALTA
TA SISTOLICA AISLADA
POBLACION
R. Pichardo y cols. 04/2012
Porcentaje Porcentaje HTAHTA
%Conocimiento de HTA en RD. según %Conocimiento de HTA en RD. según EFRICARD II 2012EFRICARD II 2012
52.5
39
11
SABE HTA
NO SABE HTA
SABE PERO NO TX
R. Pichardo y cols. 04/2012
% CONOCIMIENTO HTA
% HTA por Décadas de la vida en RD, según % HTA por Décadas de la vida en RD, según EFRICARD 2012EFRICARD 2012
< 30 años 30-39 AÑOS 40-49 AÑOS 50-59 60-69 > 70 años 0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
R. Pichardo y cols. 04/2012
% HTA% HTA
Edad en décadasEdad en décadas
Riesgo CV Global
Factores de Riesgo NO MODIFICABLE:
EdadVarones > 55 añosMujeres > 65 añosSexoHistoria Familiar (1er Grado)
Factores de Riesgo MODIFICABLES:
Dislipemia
Obesidad
DM
Tabaco
8X
4X
2X1X
0
2
4
6
8
115/75 135/85 155/95 175/105
Probabilidad de Eventos Cardiovasculares
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Aumento del Riesgo CV *
PAS/PAD(mm/hg)
Riesgo CV
8X
4X
2X1X
0
2
4
6
8
175/105 155/95 135/85 115/75
Beneficios del Control de la PA
Disminución del Riesgo CV *
P/b de un ECV
PAS/PAD (mm Hg)
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1910.
Factores de Riesgo Cardiovasculares
Factores de riesgo Daño de Organo Blanco
-Hipertensión-Tabaquismo-Obesidad ( BMI ³3 0 )-Inactividad física-Dislipemia-Diabetes-Historia familiar de ECV precoz (F< 65 y M <55)-Microalbuminura o Filtrado Glomerular < 60 ml/min
-Hipertrofia del VI-Angina de Pecho o Infarto previo-Revascularización previa-Insuficiencia Cardiaca-Accidente Cerebro Vascular o-Ataque Isquémico Transitorio-Enfermedad renal crónica-Vasculopatía periférica-Retinopatía
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
EVALUACIONY
CONTROL
MorbimortalidadCardiovascular
Renal
M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares 2007
LESIÓN ESTRUCTURAL ASINTOMÁTICA
Exposición Factor de Riesgo
PACIENTE ALTO
RIESGO
EVALUACIÓN
CLÍNICACARDIOVASCULAR
RENAL
M. Mallargray y cols.Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares 2007
Estratificación Cualitativa
Otros FR/LO Enfermedad
NormalPAS 120-129 PAD 80-84
Normal altaPAS 130-139 PAD 85-89
HTA grado 1PAS 140-159 PAD 90-99
Sin otros factores de riesgo
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo adicional
bajo
Riesgo adicionalmoderado
Riesgo adicionalalto
1-2 factores de riesgo Riesgo
adicionalbajo
Riesgo adicional
bajo
Riesgo adicionalmoderado
Riesgo adicionalmoderado
Riesgo adicionalmuy alto
3 + FRSM, LO o DM
Riesgo adicionalmoderado
Riesgo adicional
alto
Riesgo adicional
alto
Riesgo adicionalalto
Riesgo adicionalmuy alto
ECV/ IR Establ.
Riesgo adicionalmuy alto
Riesgo adicionalmuy alto
Riesgo adicionalmuy alto
Riesgo adicionalmuy alto
Riesgo adicionalmuy alto
Presión arterial (mmHg)
HT A 2PAS 160-179PAD 100-109
HT A 3PAS ≥ 180 PAD ≥ 110
Estratificación del RCV global a 10 años, en 4 categorías. El riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de un episodio CV mortal o no mortal. El término «adicional» indica que en todas las categorías el RCV es superior al medio.
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94
Evaluación Y
Diagnostico
Evaluación del paciente con HTA
En la evaluación inicial del paciente hipertenso se recomienda:
1- Documentar su estilo de vida2-Identificar FR y comorbilidades asociadas 3-Evaluar la presencia de DOB y ECV y 4-Descartar causas secundarias de HTA.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Los procedimientos diagnósticos tienen como objetivo:
a) Determinar la TA; b) Identificar p/b causas secundarias de HTA c) Evaluar el RCV general mediante la búsquedade otros FR, DOB y comorbilidades.
Los procedimientos diagnósticos incluyen:Determinaciones repetidas de la presión arterial. Anamnesis, Exploración física, Análisis de laboratorio y estudios complementarios.
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94
Examen Físico
Signos vitales: Signos vitales: TA, FC, FR, FPTA, FC, FR, FP
Examen cardíaco y Examen cardíaco y arterial: arterial: Auscultacion Auscultacion cardiaca pulmonar,en cardiaca pulmonar,en busqueda de soplos busqueda de soplos carotideos abdomicarotideos abdominalnal
En abdomen:En abdomen: Busqueda de masas Busqueda de masas abdominales, latido abdominales, latido aortico, edema de aortico, edema de miembros inferioresmiembros inferiores
Endócrino:Endócrino: Búsqueda de estigmas : Búsqueda de estigmas : (acantosis nigricans, Cushing y (acantosis nigricans, Cushing y acromegalia)acromegalia)
Antropométríco:Antropométríco: (perímetro de (perímetro de abdomen y cadera, abdomen y cadera, IMC)IMC)
Examen Examen neurológico: neurológico: -Fondo de ojo -Fondo de ojo (obligatorio en HTA (obligatorio en HTA severa, pacientes con severa, pacientes con cefalea y diabéticos)cefalea y diabéticos)
Palpacion glandula Palpacion glandula tiroideatiroidea
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
EF: Exploración Cardíaca
Latido de la Punta> IntensidadDesplazado Izqda o prolongado] Hipertrofia Ventriculo Iqzdo
SoplosEyectivo audible en foco aórtico] Hipertrofia Ventriculo Izqdo
2º ruido acentuado + Regurgitación aórtica] HTA Grave
Mesocárdico irradiado a región interescapular] Coartación de Aorta
Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007
11- PA en el Consultorio - PA en el Consultorio ≥≥140/90 140/90
2-Confirmar con MDPA:2-Confirmar con MDPA:
2 medidas como mínimo en 2 medidas como mínimo en 14 hs. de labor cotidiana14 hs. de labor cotidiana
3- 2 mediciones en un mto 3- 2 mediciones en un mto con el px sentado, 2 veces/ con el px sentado, 2 veces/ día, por 4-7 días seguidosdía, por 4-7 días seguidos
Diagnóstico de la Hipertensión (Diagnóstico de la Hipertensión (NICE 2011)NICE 2011)
4-Al final obviar las 4-Al final obviar las medidas del 1er día y medidas del 1er día y utilizar el promedio utilizar el promedio de todas las medidas de todas las medidas tomadas para poder tomadas para poder confirmar el dx de confirmar el dx de HTAHTA
NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society.2011
Diagnóstico de la Hipertensión Diagnóstico de la Hipertensión NICE 2011NICE 2011
La tensión arterial debe ser tomada dos veces al día una de estas La tensión arterial debe ser tomada dos veces al día una de estas idealmente en horas de la mañanaidealmente en horas de la mañana
La tensión arterial debe ser tomada durante un periodo no menor de La tensión arterial debe ser tomada durante un periodo no menor de 4 días consecutivos, idealmente durante 7 días4 días consecutivos, idealmente durante 7 días
Al final se deben descartar las medidas tomadas durante el primer Al final se deben descartar las medidas tomadas durante el primer día y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas para día y utilizar el promedio de todas las mediciones tomadas para poder confirmar el diagnostico de hipertensión.poder confirmar el diagnostico de hipertensión.
- - Sospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOBSospecha de HTA de guardapolvo blanco en ausencia de DOB
- Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA - Sospecha de HTA oculta o en pacientes con valores de PA limítrofes y/o HTA nocturna limítrofes y/o HTA nocturna
- Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en - Discrepancias de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas y/o en el domiciliodiferentes consultas y/o en el domicilio
- Sx de hipotensión arterial (en ancianos y DM )- Sx de hipotensión arterial (en ancianos y DM )- HTA paroxística, episodica o fenomenos disautonomicos- HTA paroxística, episodica o fenomenos disautonomicos
- Progresión o no regresión del DOB a pesar del control de la PA - Progresión o no regresión del DOB a pesar del control de la PA
- Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado - Estudio de HTA resistente o refractaria al tx combinado
Indicaciones del MAPA
R. A. Ingaramo.Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. 2011R. A. Ingaramo.Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. 2011
Estudios complementarios
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
La evaluación de laboratorio incluye :
Hematocrito, Glucemia, Potasio y Creatinina, Perfil Lipídico, Calcemia
Orina completa y electrocardiograma.
Es opcional la solicitud de albúminaen orina o el coeficiente albúmina/creatinina .
Perfil Lipídico
OBLIGADO
Evalúa otros posibles factores de riesgo CV
Colesterol Total > 250 mg/dl
LDL > 155mg/dl
HDL
Varones < 40 mg/dl
Mujeres < 48 mg/dl
Microalbuminuria
Diabéticos = marcador muy precoz daño renal
HTA
Marcador precoz de daño renal
Correlación con daño orgánico global
Correlación con complicaciones CV futuras
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Microalbuminuria
Diabéticos = marcador muy precoz daño renal
HTA
Marcador precoz de daño renal
Correlación con daño orgánico global
Correlación con complicaciones CV futuras
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure . The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Otras Exploraciones
Exploraciones recomendadas:
Electrocardiograma EcocardiografíaEcografía carotídeaProteinuria cuantitativa (si la tira reactiva es positiva)Índice de presión arterial tobillo-brazoFondo de ojoPrueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa plasmática en ayunas es > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007
Criterios de derivación y/o consulta especializada.
HTA acelerada (grave con retinopatía )HTA muy grave (>220/120)Emergencias hipertensivas
Sospecha de HTA 2ªDatos clínicos o de lab. de sospecha Creatinina alteradaProteinuria o hematuriaHTA de aparición brusca, empeoramiento rápido o resistenteHTA en individuos jóvenes
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007
Dificultades terapeúticasIntolerancias múltiples
Contraindicaciones
Falta constante de cumplimiento
Otras situacionesHTA de extrema variabilidad
HTA de bata blanca
HTA en el embarazo
Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007
Tratamiento
Metas del Tratamiento según las Guias
JNC 7 2003 (mm/hg)
SEHC 2007(mm/hg)
NICE 2011(mm/hg)
Observaciones
1-Bajar MM por EVC/Renal
2- Ta<140/90
3 Ta<130/80(DM) Nefropatas
4- Pre-Hta: cambios en el estilo de vida
1- Ta <140/90 o lo mas bajo que se pued tolerar
2 -Maxima reduccion del RCV
3- Tx FR asociados
1- Px <80 años, <140/90
2- Px >80 años,
<150/90
3- MDPA:
<80años <135/85
>80 años
<145/85
4- cambios en el
estilo de vida
5- tratar FR
asociados
1- TODAS ACUERDAN DISMINUIR LA TA <140/90
LA NICE TOMA EN CUANTA LA EDAD
LA JNC LA DM SEHC ACUERDA DISMINUIR LO MAS QUE SE PUEDA LA TA
Control de HTA
Se considera HTA controlada al descenso por debajo de 140/90, excepto en 65 años, en los cuales esto aun no esta demostrado.
Controlar la TA sistólica (TAS) es más importante que la TA diastólica dado que la TAS es un factor de riesgo de enfermedad vascular mas importante en > de 55 años.
Se ha demostrado recientemente que la mayoría de los pacientes requieren 2 fármacos o más para alcanzar las metas de control.
Algunos factores determinantes de mal control son la falla en la prescripción de Cambios de Estilo de Vida y el uso de dosis y combinaciones antihipertensivas inapropiadas.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun el Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada segun el RCV inicial del px RCV inicial del px
Saber que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de Saber que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de cuatro semanas. cuatro semanas.
Indagar la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, Indagar la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones)interacciones)
La droga elegida debería tener efectos preventivos CV y no interaccionar La droga elegida debería tener efectos preventivos CV y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efecto negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas, tener efecto prolongado y bajo costo.prolongado y bajo costo.
La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto terapéutico/efectos adversos.terapéutico/efectos adversos.
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007Roberto A IngaramoGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2007
Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida
Restricción calórica y de sodioRestricción calórica y de sodio
Dieta DASH e ingesta de potasio
Actividad física
Limitación en el consumo de alcohol
Abandono del hábito de fumar Factores psicosociales
No Farmacológico
Inicio del Tratamiento Farmacológico ( NICE 2011)
1- A todo paciente 1- A todo paciente << de 80 años, con HTA estadio 1, que tenga uno de 80 años, con HTA estadio 1, que tenga uno o mas de los siguientes:o mas de los siguientes:-DOB-DOB-ECV establecida-ECV establecida-Enfermedad renal/ -DM-Enfermedad renal/ -DM-RCV -RCV ≥≥ al 20% a 10 años al 20% a 10 años
2- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA22- Iniciar Tx antihipertensivo en toda persona con HTA2
3- Personas3- Personas<< de 40 años con HTA 1, sin evidencia de DOB, de 40 años con HTA 1, sin evidencia de DOB, ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria, ECV, renal, DM, referir al especialista, en busca de Hta 2ria, ya que el RCV a 10 años puede estar infravalorado en estos pxs ya que el RCV a 10 años puede estar infravalorado en estos pxs
NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society 2011.
HTAGRADO II
ESTATINASASPIRINA
ESTILO DE VIDA1 - 4 SEMANAS
HTAGRADO I
RIESGO ALTORIESGO BAJO o MODERADO
ESTILO DE VIDA1 - 6 MESES
ESTILO DE VIDA+
MONOTERAPIA
NIVEL DE PRESION ARTERIALY RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO ALTOMODERADO RIESGO
ESTILO DE VIDA+
TRATAMIENTOCOMBINADO **
ESTATINASASPIRINAMONOTERAPIA *
MONOTERAPIA óTRATAMIENTO COMBINADO **
RIESGO MODERADO
Inicio del Tto Farmacológico JNC 7 2003
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
Estrategias Terapéuticas según Nivel de PA y Riesgo Cardiovascular Global
Considerar nivel de PA y RCV
HTA ligeraRCV bajo/moderado
HTA grado II-IIIRCV alto/muy alto
Combinacion de dosfármacos a dosis bajas
Monoterapiaa dosis bajas
Si no control de PA
Fármaco previoa la dosis plena
Sustituir por otro diferente a dosis baja
Combinación previaa la dosis plena
Asociar 3 fármacos a dosis bajas
Si no control de PA
Combinación de2-3 fármacos
Monoterapiaa dosis plena
Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-87
Care Pathway for Hypertension Nice 2011
Posibles Combinaciones de Agentes Antihipertensivos
DiuréticosDiuréticos
Beta bloqueantesBeta bloqueantes
Alfa bloqueantesAlfa bloqueantes
IECAsIECAs
Antagonistas Canales de Antagonistas Canales de CalcioCalcio
Antagonista Receptores Antagonista Receptores Angiotensina IIAngiotensina II
Familias de drogas que demostraron beneficiosFamilias de drogas que demostraron beneficios en estudios clínicos controladosen estudios clínicos controlados
Fuente: Guías para el Tx. de la HTA. Sociedad Fuente: Guías para el Tx. de la HTA. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.Europea de HTA / Cardiología 2003.
ExFAST: Combinar Valsartan/Amlodipina Alcanza las Metas de PA en Diabéticos y en No Diabéticos en 16 semanas
81.387.6
81.786.5
78.7
91.5
0
20
40
60
80
100Todos pacientes No-Diabéticos Diabéticos
Pacientes diabéticos (%) que alcanzan PA <130/80 mmHg (%) en semana 16: 45.9% para dosis de 5/160 mg y y 40.7% para dosis 10/160 mg.
Pac
ien
tes
(%)
Amlodipina/Valsartán 5/160 mg Amlodipina/Valsartán 10/160 mg
Izzo J on behalf of the Study Investigators. A randomized, double-blind, multicenter study to evaluate the efficacy of the combination of amlodipine and valsartan in hypertensive patients uncontrolled on previous monotherapy. J Clin Hypertens 2007;9(Suppl):486 (abstract). Data presented at the American Society of Hypertension, 21 May 2007, Chicago, USA. Estudio randomizado, doble ciego, multinacional, grupos-paralelos, a 16-semanas
Un estudio multinacional (15 países y 2,271 pacientes), aleatorio, doble ciego, diseñado para comparar la eficacia y seguridad de la triple terapia (valsartán, amlodipina e HCT) con las combinaciones de sus componentes valsartán/HCT, amlodipina/valsartán o amlodipino/HCT, en ptes. con HTA moderada a severa (*).
(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54(1):32-9.
categoria TaS Ta D Cambios en el estilo de vida
Indic. Espec.
Sin ind. Espc.
Normal <120 <80
Pre Hta 120-139 80-89 Si Droga si ind. Esp.
No
Hta 1 140-159 90-99 Si
IECA, BC, BB, IRA
COMB.
COMB.
Hta 2 >160 >100 SI DROGASCOMBINADAS
DROGASCOMBINADAS
Clasificación y Manejo de la HTA en Adultos mayores de 18 años (Jnc 7 2003)
BB:Beta Bloqueantes;IECA:Inhibidores de la Enzima Convertidora;IRA:Inhibidores de los receptores de Angiotensina;BC:Bloqueantes cálcicos ;AA: Antagonistas de la Aldosterona.ACV:Accidente cerebro vascular.
Tratamiento antihipertensivo NICE 2011 Tratamiento antihipertensivo NICE 2011
Ofrecer personas de 80 años o mas, el mismo tx antihipertensivo para personas de 55-80 años, tomando en cuenta las comorbilidades.
1- ˃ o igual 55 años de raza negra, africano o caribeño, ofrecer BCSi este no es posible debido a edema, falla cardiaca o riesgo de falla cardiaca, ofrecer un diuretico de preferencia tiazidico.
2- Si el tx con diureticos sera iniciado o cambiado, ofrecer un tiazidico como Clortalidona 12.5-25 mgs una vez al dia,Indapamida 1.5-2.5 mgs una vez al dia, Hidroclorotiazida
3-Personas en tx solo con tiazidicos tipo Hidroclorotiazida, con presion estable o controlada, continuar el mismo tx antihipertensivo.
Tratamiento antihipertensivo NICE 2011 Tratamiento antihipertensivo NICE 2011
Hipertension resistente o refractaria al tx antihipertensivo se recomienda:
1- Considerar tx con antagonistas de la aldosterona como Espironolactona a bajas dosis de 25 mgs una vez al dia, si los niveles de potasio en sangre estan en 4.5mm/l o menos, teniendo importante precaucion con la filtracion glomerular debido a la hiperkalemia resultante.
2- Consierar altas dosis de diureticos tiazidicos si los niveles de potasio estan por encima de 4.5 mm/l
DiuréticosDiuréticos BetabloqueantesBetabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidoraInhibidores de la enzima convertidora Antagonistas de los receptores AT1 de la Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina IIangiotensina II Antagonistas cálcicos Antagonistas cálcicos
Sugerencias de Drogas
Drogas de 1ª líneaDrogas de 1ª línea
Otras drogasOtras drogas
• AntialdosterónicosAntialdosterónicos• AntirreninasAntirreninas• AlfabloqueantesAlfabloqueantes
Indicaciones Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD
Combinaciones más eficaces en la práctica clínicaCombinaciones más eficaces en la práctica clínicaTiazidas + ahorradores de potasioTiazidas + ahorradores de potasioIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + ACIECA/ARA II + AC
Otras combinacionesOtras combinacionesBB + TiazidasBB + TiazidasBB + AC DHPBB + AC DHPAC + TiazidasAC + TiazidasIR + TiazidasIR + TiazidasIECA/ARA II + BBIECA/ARA II + BB
Combinaciones de drogas
Estrategias para el mejoramiento del control de HTA
La empatia y la confianza con el medico, mejoran la adherencia al tratamiento Fortalecer el vínculo y la comunicación con los pacientes y las familias, a fin de mejorar los resultados.
Centrar intervenciones promoviendo el auto-control del paciente, enfatizando su compromiso con el problema.
Dosis y combinaciones farmacológicas, con la menorcantidad de tomas y pildoras diarias posibles.
El uso de genéricos que disminuyen el costo, favorecen la continuidad del tratamiento en el tiempo
La HTA Resistente es un fenómeno común, ya que el número de pacientes que no consiguen control a pesar de múltiples fármacos ronda el 15-20%.
Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1749 – 1757.
Cuando se requieren 3 fármacos, la combinación más racional seria un ARA, un BCC y un diurético a dosis eficaces.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Además, el estudio mostró que la terapia triple fue muy eficaz, independientemente de la edad del paciente, sexo, raza, origen étnico o TA basal, y fue generalmente bien tolerado en comparación con la terapia dual (*).
(*) Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54(1):32-9.
• Un metaanálisis de 42 estudios demostró que la combinación de dos agentes antihipertensivos de clases distinta reduce mucho mas la PA que duplicar la dosis de un solo agente.
Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122:290 – 300.
Combinar un ARA-2 con un BCC Disminuye Mas la PAS que cada uno de ellos por Separado
−25
0
−5
−10
−15
−20
Amlodipina10 mg
Valsartan160 mg
Amlodipina/Valsartan10/160 mg
Fogari et al. J Hypertens 2006;24 (Suppl. 4): S34
Cambio desde la basal en la PA sistólica (mmHg)Hipertensión leve a moderada = PA diastólica >95 y <110 mmHg
• Se debe tomar mayor consideración con los pacientes de alto riesgo y/o los diabéticos, ya que son más resistentes a alcanzar el control de la presión arterial.
Chobanian et al. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003; 42: 12006 - 1251.
ConsultasConsultas
Según en etapa de diagnóstico o tratamientoSegún en etapa de diagnóstico o tratamiento
Según severidadSegún severidad
Según riesgo globalSegún riesgo global
Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanasFase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas
Objetivo logrado: reducción de visitas Objetivo logrado: reducción de visitas
Seguimiento
BibliografíaBibliografíaLanas F, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;pag 176-182. médicas uis revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander. Chile 2008
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure .The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560-2572
P. Aranda y col.ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOSUnidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga 1997
M. Velastegui y cols. “PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL, HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL - IESS AMBATO EN NOVIEMBRE/2010 A FEBRERO/2011”.
Hypertension Clinical management of primary hypertension in adults This updates and replaces NICE clinical guideline 34NICE clinical guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic
Conditions) and the British Hypertension Society
A. Rubinstein. HTA. Medicina familiar y ractica ambulatoria.2da edicion2006. Buenos Aires. Pag 1086
Ordúñez García P, Pérez Flores E, Hospedales J. Más allá del ámbito clínico en el cuidado de la hipertensión arterial. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):311–8.
GRACIASGRACIAS
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