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Consideraciones anestésicas en paciente obstetra con enfermedad neurologica
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Embarazo y desordenes NeurológicosImplicaciones AnestésicasCarlos Arturo Sánchez Montoya
Contexto Clínico
• La condición neurológica puede empeorar con el embarazo?
• La condición neurológica puede complicar el embarazo?
– Paciente
– Feto
• Que implicaciones podrían tener en el manejo anestésico?
Enfoque
• Fisiopatología de la enfermedad
• Tratamiento
• Manejo obstétrico
• Implicaciones anestésicas
Esclerosis Múltiple
• > mujeres, países nórdicos
– Factores genéticos, ambientales
• Patrones de presentación
– Recaída remisión
– Progresiva crónica
• Clínica variable
• Factores desencadenantes
– Estrés, infección, fiebre, etc
Fisiopatología
• Inflamación y perdida de mielina
– Locus HLA
– Factores ambientales
• Presentación clínica
– Debilidad motora, alteración de la visión, ataxia, alteración vesical y labilidad emocional
Tratamiento
• Terapia inmunosupresora
– Interferon-beta
• > perdida, bajo peso al nacer (1er trimestre)
– Inmunoglobulina
• No aumenta riesgos en el embarazo
– Corticoides
• Intolerancia a la glucosa
• Supresión adrenal neonatal
Embarazo y EM
• Feto
– Riesgo de aspiración de meconio
• Hipoxia?
– Pequeños para la edad gestacional
• Madre
– > recaídas postparto
– > riesgo de inducción del trabajo de parto
– > riesgo de cirugía
Anestesia y EM
• Valoración pre anestésica– Recaídas, compromiso respiratorio
• Anestesia– General (segura) vs regional
• Epidural/espinal no asociada a recaídas
• Bupivacaina < 0.25%
• + opioides
– Cesárea• Controvertida/ampliamente utilizada en este grupo de
pacientes
Cefalea y Embarazo
• Síntoma neurológico mas frecuente
– Cefalea tensional
– Migraña
– Preeclampsia
– Irritación meníngea
– Tumor cerebral
– Hipertensión intracraneal idiopática
Cefalea tensional
• Mas común durante el embarazo
• Relacionado con el estrés
– Progresivo
– Largos periodos
– Toda la cabeza
– Depresión
Tratamiento
• Primera línea – Acetaminofén
• Cafeína – < 200 mg/d
• Alcaloides Ergot– Contraindicados (aumentan tono uterino)
• AINES– Limitarse en el 3er trimestre
• Opioides y ATC– seguros
Obstetricia/Anestesia
• Ninguna interacción
• Asociado a > riesgo de desprendimiento de placenta
Migraña
• Presentación clínica
– Unilateral
– Alteración visual
– Alteración neurológica
• Regresión durante el embarazo
– Recaída 50% primer mes postparto
Tratamiento
• Alcaloides Ergot– Contraindicados
• Cafeína– < 200 mg/día
• Acetaminofen• AINES
– No 3er trimestre
• Propanolol – Profilactico
• Sumatriptal– controversial
Obstetricia/Anestesia
• Migraña
– > riesgo de preeclapsia e hipertensión gestacional OR: 2.85
– Abrupcio de placenta riesgo > 2 veces
• Terbutalina
– Isquemia cerebral
• No consideraciones con anestesia
Lesión Medular
• Discapacidad residual– Localización de la lesión
• S2 alteración vesical, intestinal – Dolor durante el trabajo de parto
• T10 no experimentan dolor
• T6 compromiso respiratorio– Riesgo de hiperreflexia autonómica
• Shock espinal– Anormalidad sensitivomotora y autonómica
• Parapléjicos taquicardia compensatoria
• Cuadripléjicos bradicardia
Manejo Obstétrico
• Alteración pulmonar
• Fenómenos tromboembolicos
• Infección del tracto urinario
• Hipotensión ortostatica
• Hiperreflexia autonómica– Alteración utero-placentaria
– Trabajo de parto
• Lesión alta > riesgo de cesárea
Lesión Espinal/Anestesia
• Riesgo de hiperreflexia autonómica– T6
– HTA cíclica
– Anestesia regional• Método de prevención
• Bupivacaina
– Sulfato de Mg
– Nitroprusiato
– Beta bloqueo
Consideraciones
• Técnica regional difícil
• Valorar nivel?
• Uso de línea arterial?
• Reconocer un bloqueo cardiaco
• Epidural vs espinal
• General:– Evitar succinilcolina
– Uso de RMND
Miastenia Gravis
• Desorden autoinmune• Ac contra receptor Ach post sináptico
I. Miastenia OcularII. Generalizada leveIII. Generalizada moderadaIV. Generalizada severaV. Requerimiento de intubación
• Dos presentaciones– Crisis colinérgica– Crisis miastenica
Manejo Medico
• Timectomia
– 46% resolución
– 50% manejo medico
• Anticolinesterasa
– Fisostigmina
– Neostigmina y piridostigmina
• Plasmaferesis
• Corticoides
Medicamentos
• Crisis
– Relajantes neuromusculares
– Quinidina
– Aminoglucosidos
– Propanolol
– Agentes tocolíticos (sulf Mg y terbutalina)
Manejo Obstétrico
• 21% mejora
• 41% emperora
• 30% no cambia– Mayor recaída
• Primer trimestre
• Postparto
– > riesgo de perdida fetal
• Compromiso respiratorio/labor
• Alteración fetal 16%
MG y Anestesia
• Valorar compromiso respiratorio
– Alteración asociada a opioides
• Técnica neuroaxial elección analgésica
• Técnica neuroaxial elección cesárea
– BiPAP – compromiso respiratorio
• General
– Propofol, ketamina, tiopental
– Relajantes? Vs reversión
Epilepsia
• Focal vs generalizada
• Múltiples medicamentos
• Terapia switch
Embarazo y epilepsia
• Optimización del manejo 6 meses antes de la concepción – Teratogénesis/control
• Riesgo mayor– Retención de Na, hiperventilación, deprivación de
sueño, cambio en [ ] plasmáticas
• Crisis convulsiva– Hipoxia y acidosis fetal
• > riesgo de preeclapsia, bajo peso al nacer –cesárea – apgar < 7
• Alteración coagulación vs vit K
Epilepsia y Anestesia
• No retiro de medicamentos
– Oral – IV
• Crisis
– Control de la vía aérea
– Benzodiacepina, propofol, tiopental
– No relación con el tipo de anestesia
• Sevoflurano
• meperidina
Miotonia
• Desordenes neuromusculares
– Cromosoma 19
– Distrofia Miotonia 1
– Distrofia Miotonia 2
• Debilidad muscular, alteración cardiaca, cataratas, resistencia a la insulina
• Distrofia miotonica congenita, miotoniacongenita, enfermedad del núcleo central.
Manejo Obstétrico
• Comportamiento en el embarazo?– Valoración pulmonar
– Electrocardiografica
• > riesgo de placenta previa, polihidramnios, parto pretermino
• Sulfato de Mg compromiso respiratorio
• Riesgo de hemorragia postparto
• > riesgo de Cesárea por trabajo de parto prolongado
Anestesia
• Depresión respiratoria– Opioides y anestesia general
– Se prefiere anestesia neuroaxial• Cesarea o trabajo de parto
• No mejora las contracciones
– Disfagia, alteraciones cardiacas
– Evitar hipotermia
• Anestesia general– Titular relajantes, evitar succinilcolina
Distrofia Muscular
• Distrifia muscular de Duchenne y Becker
• Distrofia fascioescapulohumeral
– AD
– Taquicardia y arritmias
• Distrofia del anillo óseo
– Cardiomiopatías y alteración en la conducción
Anestesia
• Asociación de alteración cardiaca alta
• Compromiso respiratorio– Presión positiva no invasiva
• Se prefiere anestesia neuroaxial– Parto y cesárea
– Escoliosis vs alteración en la vía aérea
• Hipertermia maligna?– Evitar inhalados
• Evitar succinilcolina - RMND
Síndromes Neurocutaneos
• Desordenes congénitos
• Facomatosos
– Esclerosis Tuberosa
– Neurofibromatosis
• Tipo 1
• Tipo 2
• Schwannomatosis familiar
Neurofibromatosis
• Proliferación de elementos de la cresta neural
• Lesiones hiperpigmentadas
• Tumores cutáneos/SNC
• Riesgo de feocromocitoma
Manejo Obstétrico
• Aumento el crecimiento de las masas
• > riesgo de preeclampsia, parto pretermino, parto instrumentado/ cesárea, aborto espontaneo, restricción del crecimiento intrauterino
• Masas intracraneales
– Aumento de la PIC
– Valsalva
Manejo Anestésico
• Valorar vía aérea
• Valorar columna– Abordaje neuroaxial
– Escoliosis
– Valorar tumores medulares y intracraneales?
• Relajantes– Estudios contradictorios para
succinilcolina y RMND
Esclerosis Tuberosa
• Adenoma sebaceum, epilepsia y RM– Tumores Hamartomatosos
• Corazón• Riñón• Higado• Pulmones
• Manejo obstétrico– Arritmias, falla cardiaca, aumento de PIC, lesión renal
• Manejo anestésico– Regional vs imagen– Valoración vía aérea
Guillain-Barré
• Enfermedad desmielinizanteinflamatoria– Enf viral / vacunación
• Debilidad muscular ascendente
• Embarazo– Menor riesgo
– > riesgo primeros meses postparto
– > riesgo de parto instrumentado
– Disfunción autonómica
Manejo anestésico
• Se ha descrito anestesia neuroaxial
• No hay consenso en su uso
– Estudio lo implico como desencadenante sin asociación
• Anestesia general
– Evitar succinilcolina
– Titular RMND
– Valorar compromiso respiratorio
Bibliografía
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