View
5.869
Download
6
Category
Preview:
Citation preview
ENCEFALITIS
DR MIGUEL ANGEL LUCERO MADUEÑA
ENCEFALITIS Inflamación del parénquima cerebral, sin
hacer mención de etiología, mecanismo lesional, extensión ni de su evolución aguda o crónica.
Se diferencia de la meningitis por presentar anomalías en las funciones mentales.
Puede presentar déficit motores, sensitivos, y trastornos del movimiento.
Frecuentemente se acompaña de inflamación meníngea o de la médula espinal por lo que términos tales como meningoencefalitis o encefalomielitis están ampliamente difundidos.
EPIDEMIOLOGIA
Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas y año, siendo más frecuente en niños
(16 por 100.000 pacientes- año). Medicine 2003; (97):5242-
5246
20000 USA.
ETIOLOGIA Mientras que más de 100 causas sa han
descrito, las infecciones virales siguen siendo la causa más común, destacando los VHS y arbovirus.
Existen condiciones que simulan encefalitis viral.
PATOGENIA Vía hematógena: virus, bacterias y hongos.
Sitio de replicación: tracto GI, respiratorio, genital, subcutáneo.
Vía intraneural: VHS, rabia, etc. Nervios periféricos > pares craneales. Mucosa nasal > nervios olfatorios
Amebas > lámina cribosa > frontal
Cambios anatomopatológicos orientan al agente causal.
CUADRO CLINICO CLÁSICO Sd. Febril, cefalea, compromiso del nivel
conciencia ( Desde confusión al coma) Déficit motores, convulsiones, trastornos
visuales, parkinsonismo o mioclonías multifocales.
Participación meníngea concomitante Alteración eje H-H: Tº, DI, SSIADH Mielitis: parálisis fláccida con hiporreflexia y
parálisis intestinal con retención urinaria.
EXISTEN AREAS ESPECIFICAS ALTERADAS Lóbulos temporales: encefalitis herpética. Parestesias locales en mordedura: rabia. Parkinsonismo: encefalitis japonesa. SNC y SNP: neuroborreliosis. Postinfecciosas: 2 a 12 días posterior.
ENCEFALITIS VIRAL
DIAGNOSTICO Datos epidemiológicos:
Estación del año Enfermedades prevalentes en el área Actividades recreacionales Viajes recientes Ocupación y contacto con animales
Laboratorio puede ser inespecíficos: linfocitos atípicos, infiltrados pulmonares.
LCR Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3 Generalmente de predominio mononuclear
GR
Aumento de proteínas no > 150 mmHg Glicemia normal o leve disminución si es viral
o rickettsia
Traumática, encefalitis herpética, Leucoencefalitis necrotizante hemorrágica
Infeccion por Naegleria
Glicemia baja en bacterianas, fúngicas, micobacterias, amebianas.
LCR normal 3 a 5%
Tinciones directo: tinta china: criptococosis Zhiel- Nielsen: TBC Giemsa: tripanosomiasis
Normal Bacterial Viral TB
Cells 0-5 WBC/mm3 >1000/mm3 <1000/mm3 25-500/mm3
Polymorphs 0predominat
e early +/- increased
Lymphocytes 5 latepredominat
e increased
Glucose 40-80 mg/dl decreased normal decreased
66% < 40% Normal < 30%
Protein 5-40 mg/dl increased+/-
increased increased
Culture negative positive negative +TB
Gram stain negative positive negative positive
Cultivos: bacterias, micobacterias, hongos, amebas .*virus
Anticuerpos: adecuada interpretación: IgM fase aguda IgG convalescencia
PCR: Elección para enterovirus y encefalitis herpética. Efectivo y rápido.
98.5% sensitive and 100% specific as a tumour marker EBV
Excellent sensitivity, but poor positive predictive value in clinical disease (30–40% of asymptomatic controls positive)
HHV-6
Sensitivity nearly 100% in immunosuppressed patients with neurological symptoms; can be quantitated (range:10–104 copies/ml); possible use to monitor therapy. Positive results in 60% of affected infants; correlates with poor neurological outcome
CMV
Sensitivity and specificity >95% VZV
>95% sensitivity and specificity; quantitative PCR available; potential use in determining course of iv therapy (especially in neonatal disease)
HSV-1 and 2
Sensitivity and specificity Virus
PCR
Otras pruebas neurodiagnósticas EEG: útil, pero
inespecífico. VHS: descargas
periódicas o semiperiódicas de complejos de baja frecuencia a intervalos regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales.
TAC: descartar lesiones ocupantes de espacio.
RNM: gado. Cambios edematosos precoces.
TRATAMIENTO GENERAL Causa dependiente. Cuidados UCI. Vigilancia de PIC, volemia, manejo de
temperatura. Manejo convulsiones Evitar ulceras por decúbito, aspiración.
Viral: VHS y VVZaciclovir CMV ganciclovir, foscarnet VIH antiretrovirales
Factores: edad, estado inmunitario, existencia de terapia especifica o no.
ENCEFALITIS VIRALES
Virus Clinical diagnosis
HSV-1 & 2 Encephalitis, meningitis, Mollaret’s (benign recurrent lymphocytic) meningitis, neonatal
meningoencephalitis and disseminated disease
VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis, encephalitis, transverse myelitis, CNS vasculitis, cerebellitis
CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis, ventriculitis, myelitis, inflammatory polyneuropathy (predominantly in
AIDS/HIV), congenital CMV
HHV-6 & 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile seizures of childhood, possible association with multiple sclerosis
EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar ataxia, asepticmeningitis, transverse myelitis, autonomic neuropathy,
primary CNS lymphoma in AIDS
HHV-8 ???
ENCEFALITIS VIRALES Se pueden manifestar como 2 entidades distintas: Encefalitis viral aguda: por la invasión directa
de neuronas por el virus, con consecuente inflamación y destrucción neuronal.
Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio; inflamación y desmielinización perivascular de la sustancia blanca.
ENCEFALITIS HERPETICA Causa más común de encefalitis focal no epidémica en
países desarrollados. Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al año. Cualquier edad. Curva bimodal.
1/3 casos < 20 años > 50% en mayores de 50 años.
Ambos sexos por igual
VHS: 1: Herpes bucal 2: Herpes genital
6 y 7: Roseola infantil 8: Sarcoma Kaposi
Varicela Zoster V. Epstein Barr Citomegalovirus
encefalitits
Virus DNA Reservorio “latencia” Reactivación por mecanismo desconocido Llegada a SNC por nervio periféricos. Autopsias de población general revelan:
85 a 90% VHS 1 en ganglio Gasser 10 a 15% VHS 2 en ganglios sacros
(Baringer, Swoveland 1973)
VHS 2 Afecta a recién nacidos Produce compromisos sistémico Pacientes SIDA
VHS 1 Infección más circunscrita Areas más comprometidas : lóbulo frontal,
temporal y girus cingular.
Manifestaciones más frecuentes: Compromiso de conciencia 97% Fiebre 90% Déficit neurológico focal 87%
afasia, hemianopsia, hemiparesia
cefalea 81% Alteración de la personalidad 71% convulsiones 67% Disfunción autonómica 50% Alucinaciones olfatorias o auditivas 50%
Diagnóstico Serología LCR
citoquímico, PCR, Ag virales, Cultivo Imágenes EEG Anatomía patológica
LCR: normal las primeras 24 hrs PCR:
detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs sensibilidad y especificidad > 95% VPP 95% VPN 98% se mantiene (+) hasta el 5º día de tto.
S: 100% día 1 - 10 30% día 11 - 20 19% día 21 - 40 GR: puede dar F(+)
PCR cuantitativo de LCR Habría correlación positiva entre carga
viral y gravedad de la infección Pacientes con > 100 copias / uL presentan:
mayor compromiso de conciencia neuroimágenes más alteradas mayor morbimortalidad
Anticuerpos anti - VHS Sangre: no es diagnóstico de enfermedad
neurológica LCR:
positivos desde el 8º - 12º día evolución títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas Relación Ac sangre/LCR < 20/1 sugiere síntesis
intratecal
Cultivo viral: (+) sólo en 5% de casos
EEG Anormal, pero...
Especificidad 32% sensibilidad 84%
lentitud focal o generalizada actividad irritativa lóbulos temporales
TAC y RNM TAC: Normal estadio precoz. Solo lesiones extensas
RNM anormal precozmente Alta sensibilidad Hipointenso T1 Hiperintensa T2 Tardío: lesiones hemorrágicas quistes residuales región
mesial
Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte de un parietal, con focos necróticos, parcialmente cavitados, que comprometen especialmente la corteza.
MANEJO General:
UTI - UCI protección vía aérea Prevenció TVP, escaras, ulcera stress,
convulsiones
TERAPIA ESPECIFICA
ACICLOVIR Inhibidor selectivo de virus VHS 1 y 2 y VVZ compite con deoxyguanosina trifosfato como
sustrato para la ADN polimerasa viral
Dosis: 10 mg/kg cada 8 hrs ev ajustar dosis según función renal
Duración: 10 a 14 días 21 días en inmunocomprometidos
Dosis de aciclovir según función renalClearence de Creatinina Dosis de aciclovir
> 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h25-50 ml/min 10 mg/k cada 12 h10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 h< 10 ml/min 5 mg/k cada 24 h
Complicaciones sistémicas: deterioro renal hepatotoxicidad trombocitopenia
Complicaciones neurológicas Sd confusional alucinaciones temblor ataxia convulsiones
Pronóstico Sin tratamiento
Mortalidad > 70% Sobrevida sin secuelas 2,5%
Con aciclovir mortalidad 28% sobrevida con secuelas 18 a 42%
Tto con aciclovir. Seguimiento a 2 años: 38% normal o secuelas leves 9% secuelas moderadas 53% secuelas severas o muertos
Factor más importante es: INICIO DE TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
Antes del 4º día sobrevida 92% Después 4º día sobrevida 72%
Mal pronóstico: GCS ingreso 6 o menor, edad > 30 años.
ENCEFFALITIS HERPETICA
Recommended