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Caso clínico micro-infecciosas Antonio Morcuende GonzálezResidente 1er año Cardiología HUSE
Antecedentes personales
•Varón de 47 años que se encuentra ingresado por síndrome febril, artralgias y dolor lumbar
Motivo de consulta
•No alergias medicamentosas conocidas•Fumador activo. Niega otros FRCV•Enolismo moderado. No UDVP•Situación basal: Natural de Inglaterra.
IABVD. No edemas en EEII. No DPN. No ortopnea.
Antecedentes patológicos• Rinopatía alérgica. En seguimiento por ORL• Faringolaringitis por RGE• Trastorno por ansiedad generalizada y TICS
facialesTratamiento habitual
•Mometasona 100 mcg inhalada cada 24 horas
Enfermedad actual•Fiebre de 5 días de evolución con
escalofríos•Artralgias en extremidades: tobillos,
dedos mano, rodillas y codos.•Lumbalgia •Ansiedad acompañante y TICS faciales
•No dolor torácico, no palpitaciones. No diarrea, no vómitos. No cefalea. No dolor abdominal
•DIGESTIVO▫CV: Tª38.1ºC TA 132/79 mmHg FC
122lpm SatO2 (aa) 95%▫BEG. Normohidratado y normocoloreado.▫Murmullo vesicular conservado▫Tonos rítmicos sin soplos audibles▫Abdomen blando y depresible. No dolor a la
palpación. No signos de irritación peritoneal
▫Exploración neurológica: TICS faciales.
Exploración física
Deciden solicitar interconsulta a
INFECCIOSAS
•Al llegar a la habitación te encuentras: ▫Pequeñas hemorragias en
plantas y palmas▫Nódulos eritematosos en dedos
INFECCIOSAS
•¿ Qué sospechas diagnósticas establecerías?
•Reexplorando al paciente…• Soplo sistólico en apex. Ritmo de galope• MVC con crepitantes en bases• NRL: Sin focalidades• Signos de artritis en articulaciones
Exploración física
•¿Qué pruebas complementarias solicitarías?
•Analítica: ▫Leucocitos 17.700 /uL, plaquetas 66200/uL,
Hb 13.10 gr/dL, PCR 32.56, LDH 311U/L •Sedimento de orina:
▫Proteínas 200 mg/dL, hematíes 50-100/campo•Rx de tórax:
▫Sin condensaciones, ICT>0.5, senos libres•EKG:
▫RS a 80 lpm, PR<200ms, QRS< 100ms, no alter. agudas repol.
Pruebas complementarias
Hemocultivos
•¿Qué microorganismo esperáis encontrar?
•Hemocultivo: +STAPHYLOCOCCUS
AUREUS meticilin-sensible
Pruebas complementarias
Pruebas complementarias
•ECOCARDIO
▫Disfunción sistólica severa
▫Insuficiencia aórtica severa
▫Vegetación sobre válvula aórtica de 22mm
ENDOCARDITIS POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
•El paciente tuvo que ser sometido a reemplazo valvular aórtica con prótesis metálica.
Cirugía Urgente
•Características▫Coco GRAM-positivo coagulasa +
•Implicada en múltiples infecciones▫Cutáneas (Impétigo, celulitis…)▫Profundas:
Endocarditis Osteomielitis …
Staphylococcus aureus
Factores de virulenciaProteínas
de superficie
de adhesión
Superantígeno
Alfa, beta, delta-toxina
y leukocidina
Proteína A
▫Variable▫Aguda (Staphylococcus)
Fiebre 90% Soplos 85% Fenómenos embolígenos 30%:
Cerebral, Bazo, Janeway Fenomenos inmunológicos:
Osler, GMN
Endocarditis
CLÍNICA
•LABORATORIO y ECG
•CULTIVOS▫Tres muestra en intervalos de 30 min en 24
horas▫Repetir 48-72 h inicio tratamiento dirigido▫Muestra de venas periféricas de diferentes
lugares de venopunción
•ECOCARDIO▫24/48 horas
DIAGNÓSTICO
• ECOCARDIO
Se recomienda repetir en 5-7 días si inicial negativa y sospecha alta
Criterios de Duke modificados junto con ESC 2015
CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES
HC+ -Microorganismos típicos en 2 o más HC (S. viridans, S. bovis, HACEK, S. Aureus, Enterococcus sp ) o-2 o más HC con microorganismos compatibles o-HC positivo para C. Burnetti o ac IgG frente a fase I
IMAGEN-ECOCARDIOVegetación, Abceso, Dehiscencia parcial de PV o Nueva regurgitación-F-FDG PET TAC o leucocitos radiomarcados SPECT/TACImagen anormal alrededor zona de implantación de válvula protésica (> 3 meses)-Lesiones paravalvulares definidas por TAC
CRITERIOS MENORES
Cardiopatía predisponente o UDVP
Fiebre >38ºC
Fenomenos vasculares (incluyendo solo demostrados por imagen)
Fenómenos inmunológicos
Evidencia microbiológica
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO▫EMPÍRICA Válvula nativa
Ampicilina 12 g/día en 4-6 dosis Cloxacilina 12 g/día i.v 4-6 dosis Gentamicina 3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis
▫DIRIGIDA para Staphylococcus aureus Cloxacilina 12g/día en 4-6 dosis
*Gentamicina no se recomienda• Cotrimoxazol con clindamicina (6 semanas/1
semana)
Según European Society of Cardiology
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
▫DIRIGIDA para Staphylococcus aureus Cloxacilina + Gentamicina 2g cada 4 horas• Cefazolina o vancomicina con o sin
gentamicina
Según Sociedad Española de Medicina Infecciosa
INDICACIÓN QUIRÚRGICA•INSUFICIENCIA CARDÍACA
▫Aórtica o mitral nativa o protésica con regurgitación severa, obstrucción o fistula y shock o EAP
•INFECCIÓN NO CONTROLADA▫Local (abceso, falso aneurisma, fístula,
vegetación)▫Hongos u organismos multirresistentes▫Cultivos persistentemente positivos▫Protésica por estafilococos o GRAM-negativos
no HACEK
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
•PREVENCIÓN EMBOLISMO▫Aórtico o mitral Nativa o protésica con
vegetaciones persistentes de >10mm con: Episodio de embolismo a pesar de atb Estenosis o regurgitación severa y baja
riesgo QX▫Grandes vegetaciones > 30 mm
GRACIAS
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