Enfermedad hepática en el embarazo

Enfermedad Hepática en el

EmbarazoCMN Manuel Ávila Camacho / HGR 36

División Ginecología – Obstetricia

Dr. Rodolfo González Andérica R4GO

Dr. Rodolfo González Andérica R4GO

2December 02, 2015

3December 02, 2015

4

Aumenta Fosfatasa Alcalina

CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEPÁTICOS

Post carga hepática disminuye

Albúmina sérica disminuye

Aumentan colestetrol y trigliceridos

GGT disminuye

Bilirrubina total disminuye

December 02, 2015

CLASIFICACIÓN

Hepatopatías

1Propias

2Asociadas

3Agravadas

5December 02, 2015

Hiperemésis Gravídica

¿Enfermedad Hepática?

Dr. Rodolfo González Andérica R4GO

7

FACTORES DE RIESGO

December 02, 2015

8

Nausea - DHE

Hipotensión – Taquicardia

1er trimestre (6-8 semanas)

Pérdida de peso > 5% pre gestacional

Cetonuria no atribuible a otras causas

DIAGNÓSTICO

December 02, 2015

9

Clínica:• Prurito asociado• Deshidratación• Desnutrición• Desequilibrio hidroelectrolítico• Remisión a las 14 a 18 semanas • 15 a 20% sintomáticas en 3er trimestre

Bioquímica:• 50% con alteración en transaminasas• Hiperbilirrubinemia no conjugada (>

4mg/dl)• Falla Hepática

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10

Tratamiento sintomático

Descanso intestinal

Líquidos intravenosos

Antagonistas dopaminérgicos

Carbohidratos complejos

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11

FDA

Alternativas

Fenotiazinas

Inhibidores H2

Antagonistas Dopamina

1er Tx

Fluidos

• Domperidona• Metoclopramida

• Cimetidine• Prometazina

• Prometazina• Clorpromazina

December 02, 2015

Vit. B1150mg VO

100mg IV semanal

12

Complicaciones:• Encefalopatía

Wernicke• Lesión renal • Hemorrágia de retina• Inmunosupresión• Pneumomediastino• Ruptura esofágica• Mielolisis Pontina

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Colestasis Intrahepática

¿Prurito e hiperbilirrubinemia?

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14December 02, 2015

15

FACTORES DE RIESGO

ABCB 4 que codifica MDR3

Hormonas Sexuales

Permeabilidad Intestinal RAZADecember 02, 2015

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Ictericia Prurito generalizadoPrurito periférico a central

Prurito de predominio en palmas y plantas

Sintomatología nocturna

En tercer trimestre

Esteatorrea

Diarrea

CLÍNICA

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17

BIOQUÍMICA - GABINETE

Ácido Cólico Elevado

BDAumentada

AST / ALT

Elevadas 2 a 10 veces

FA Elevada

USG Normal

Elevado

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18

Tratamiento sintomático

Mejoría bioquímic

a

Prevención

Morbilidad

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19December 02, 2015

20

TRATAMIENTO

December 02, 2015

21

TRATAMIENTO

December 02, 2015

22

TRATAMIENTO

December 02, 2015

23

TRATAMIENTO

Ácido Ursodesoxicolic

o

Dexametason

a

Colestiramina

S-Adenosilmetionina

10-15mg/Kg/d VO cada 12 horas hasta labor

500mg VO cada 12 horas hasta labor12mg IM cada 24 horas por 7 días

8g VO cada 24 horas por 14 días

Agregar tratamiento Vit. KDecember 02, 2015

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25December 02, 2015

26December 02, 2015

Hígado Graso Agudo del Embarazo

Disfunción mitocondrial + esteatosis microvesicular = Enfermedad Catastrófica…

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Primiparidad

Multigesta

Feto Masculino

FACTORES DE RIESGO

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Alteración en Genes:

Glu474Gln / G1548C

3-Hidroxiacil-CoA Deshidrogenasa

Falla

Acumulación de metabolitos 3-Hidroxiacilo

Hepatotóxicos

LCHAD 1 – 4

Oxidación

Ácidos Grasos Cadena Larga

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30

CLÍNICA

December 02, 2015

31

BIOQUÍMICA

December 02, 2015

32December 02, 2015

33

DIFERENCIALES

December 02, 2015

34

Ventilación mecánica

Hemotransfusión

Infusión de glucosa

Diálisis

Nutrición parenteral

Cirugía para control de sangrado

Lactulosa

TRATAMIENTO

December 02, 2015

PreeclampsiaTratar de evitar el deterioro con

fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al

desastre…

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La enfermedad hipertensiva es un proceso multisistémico, la evolución es dinámica.

Ofrecer el máximo beneficio con mínima exposición al riesgo…

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Preeclampsia en gestación previa Antecedente familiar de preeclampsia Edad materna avanzada Embarazo múltiple Multiparidad Primigravidez IMC > 35 Tensión arterial de > 130/80 mmHg Ácido Urico > 5.2 mg/dl Antecedente de SAAF – DM1

FACTORES DE RIESGO

December 02, 2015

38December 02, 2015

39

Preeclampsia – Eclampsia Hipertensión Crónica Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobre agregada Hipertensión Gestacional

CLASIFICACIÓN

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40December 02, 2015

PREECLAMPSIA

Elevación de las cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación con evidencia de proteinuria y con intervalo de 4 horas entre determinaciones de tensión.

41December 02, 2015

DIAGNÓSTICOObsérvese que los trastornos neurológicos incluyen: escotomas, cefalea, fotofobia, visión borrosa, ceguera temporal, náusea, vómito, alteraciones en el estado mental.

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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de la gestación sin proteinuria.

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HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, que persiste 12 semanas después del parto.

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HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON

PREECLAMPSIAElevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, con evidencia de proteinuria posterior a las 20 semanas o presentaciones de severidad.

45

¿?

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DIFERENCIALES

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Glomérulo esclerosis

Glomérulo nefritis

Nefritis Intersticial

Estenosis de la

arteria renal

Riñón PoliquÍs

tico

Transplante renal

Sx / Enf de

Cushing

Hiperaldosteronismo

Feocromocito

ma

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TRATAMIENTO

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Tratar de evitar el deterioro con fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al desastre…

Reestablecer TA 140/90 mmHg Prevenir Convulsiones

Establecer vía de parto Tratamiento por metas

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Síndrome de HELLP

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CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA

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50

Autor Plaquetas AST DHL BTSibai < 100 000 > 70 > 600 1.2

Martin < 150 000 > 40 > 600

Van Pampus < 100 000 > 50 > 600

Visser and Wallenburg < 100 000 > 30 > 600

AUN SIN CONSENSO

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CLASIFICACIÓN

ELLP ELHEL

Hemólisis Lesión Hepática

Trombocitopenia

Sin hemólisis Plaquetas normales Preeclampsia con criterios de severidadTennessee:

DHL > 600UI/lAST – ALT > 70 UI/lPlaquetas < 100,000

3 Criterios HELLP completo1 – 2 Criterios HELLP incompleto

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CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3PLAQUETAS < 50 000 50 000 – 100000 100 000 – 150 000AST / ALT > 70 > 70 > 40DHL 600 600 600

CLASIFICACIÓN

MISSISSIPPI

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CLÍNICA

December 02, 2015

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HELLP PTT SUH PTI

Edad gestacional 26-36 SDG 2º trimestre Sin PreferenciaHipertensión +/- - ++ -Proteinuria +/- - ++ -Fiebre - + +/- -Cambios sensoriales - + +/- -Petequias - +/- - +/-Hemólisis Microangiopática + + +/- -Plaquetas Disminuidas Disminuidas Disminuida DisminuidaTP/TTP N N N NFibrinógeno N N +/- NDHL Elevada ++ N +/- NAST-ALT Elevada ++ N +/- NÁcido úrico Elevado N Elevado NCreatinina N + Elevado ++ NGlucosa N N N NHaptoglobina Disminuido N N N

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HELLP

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Simuladores

No respuesta esteroides

Inicio previo a

semana 20

Inicio en puerperio mediato

Persistencia después

de 7d

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TRATAMIENTO

Expansión del volumenControl de la tensión arterial

Estabilizador de membranaDexametazona 10 mg IV cada 12h• Plaquetas > 100,000• Mantenimiento

• 5mg IV cada 12h (2 dosis)

PROTOCOLO MISSISSIPPI

December 02, 2015

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> Perfusión Hepática

< Lesión Hepatoci

to

< Consumoplaquetario

Inhibe lesión

endotelial

TRATAMIENTO

DEXAMETASONA

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58December 02, 2015

59

Plaquetas > 100 000.

< DHL

Urésis 100 – 150ml/hr

Control de TA

Mejoría Clínica

RESOLUCION

December 02, 2015

60

COMPLICACIONES

December 02, 2015

ENFERMEDAD HEPÁTICA Y EMBARAZO

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Prurito por aumento

de estrógeno

Vacunación segura

en embarazo

Hepatitis A

Mismo manejo en

pacientes no gestantes

December 02, 2015

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Hepatitis B

Diagnóstico:

Antígeno de superficie (HBsAg)

Infección Perinatal

Riesgo significati

voCoinfección VHD

Seguimiento Fetal:

Inmunoglobulina HBV a RN

Lactancia:

No se contraindica

Vía de parto:

Cesárea no

indicada

Lamivudina

profilaxis antepart

oDecember 02, 2015

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Etiología:

• Transmisión vertical

Carga viral:

• Verificar en 3er trimestre• Carga viral condiciona infección no genotipo

Inmunización:

• Anticuerpos Anti-VHC traspasan barrera placentaria

Lactancia:

• Segura

Tratamiento:• No se recomienda• Interferon no tiene efectos fetales documentados• Rivavirina contraindicada

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Hipertensión portal:

• Encefalopatía hepatica

• Falla hepatica

• Ictericia• Desnutri

ción• Aneuris

ma esplenico

• STDA• Scree

ning várices esofágicas en 2do trimestre

Tratamiento:

• B-Bloqueadores en caso de varices

• Lactulosa (FDA Categoría B)

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Trasplante Hepático

• Amenorrea e infertilidad secundaria a falla hepatica

• 80% recuperan fertilidad post trasplante

• No existen guías de manejo

Tratamiento:

• Agentes inmunosupresores no estudiados• Tacrolimus (FK506),

ciclosporina, mofetil micofenolato, sirolimus, prednisona (Categóría C)

December 02, 2015

December 02, 2015 67

Prematurez

Bajo peso al nacerHipertensión

Preeclampsia

Infecciosas por inmunosupresión

COMPLICACIONES

MATERNAS

FETALES

68December 02, 2015

69

¿Preguntas?

December 02, 2015

70

“La prueba del líder es la capacidad de reconocer un problema antes de que se convierta en una emergencia”.–John Maxwell GRACIAS !!

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