Enfoque del síncope

Enfoque del SíncopeJULIAN EDUARDO FORERO GÓMEZ

MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE CALDAS

Objetivos

• Aprender a definir el síncope y sus formas de presentación

• Entender los mecanismos fisiopatológicos del síncope

• Diferenciar el síncope de otras entidades con alteración súbita de la conciencia

• Conocer las causas más frecuentes de síncope

• Conocer las ayudas diagnósticas disponibles para el abordaje del paciente

• Establecer un uso racionable de dichas ayudas diagnósticas

• Elaborar un proceso diagnóstico racional y costoefectivo

Síncope

• Alteración transitoria de la conciencia caracterizada

• Secundaria a hipoperfusión cerebral transitoria

• Caracterizada por:

• Inicio rápido

• Duración corta

• Recuperación espontánea completa

Síncope o Alteración Transitoria de la Conciencia

• Términos usados como equivalentes

• Diferencias:

• ATC es una categoría más amplia

• Síncope se restringe a las causas que producen hipoperfusióncerebral

Condiciones incorrectamente diagnosticadas como síncope

• Alteración de conciencia parcial o completa sin hipoperfusióncerebral

• Epilepsia

• Trastornos metabólicos (hipoglicemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia)

• Intoxicación

• AIT vertebrobasilar

• Trastornos sin alteración de conciencia

• Cataplexia

• Ataques de caída (Drop attacks)

• Caídas

• Funcional (pseudosíncope psicógeno)

• AIT carotídeo

Epidemiología

• 1% de los lactantes presentan al menos un episodio de síncope vasovagal

• Incidencia más alta entre 10-30 años con pico a los 15 años

• 47% mujeres

• 31% hombres

• Síncope reflejos es la causa más frecuente

• Segundo pico de incidencia en mayores de 60 años

• 44% de los pacientes no buscan atención médica

• Edad joven factor de riesgo

Epidemiología

• 1% de las remisiones a urgencias son por síncope

• ~40% se hospitalizan

• >75% de costos

• Estadía promedio 5.5 días

• Múltiples etiologías

• Uso de múltiples estudios

• Falta de protocolos estructurados

• No adherencia a guías

• Falta de ayudas diagnósticas "gold standard"

• Uso de múltiples estudios ineficientes

• Herramientas diagnósticas costosas

Objetivos de evaluación inicial

• ¿Es un síncope o no?

• Buscar la causa para

• Dar tratamiento específico que la corrija

• Medir el riesgo del paciente según la patología causante

• Descartar Muerte súbita o Eventos Amenazantes de la Vida

• Disminuir recurrencia y lesiones

Solo el 25-30% de pacientes tendrán una causa definida de síncope con la evaluación inicial

Clínica

• Puede presentarse con pródromos

• Mareo

• Náuseas

• Diaforesis

• Debilidad

• Alteraciones visuales

• Generalmente transitorio

• Segundos a un minuto

• Recuperación rápida

• Orientación

• Restauración del comportamiento usual

Clínica

• Ancianos pueden tener presentaciones atípicas

• Amnesia retrógrada

• Fatiga posterior

• Periodo de recuperación prolongado

Presíncope o episodio cercano al síncope

• Sintomas prodrómicos no seguidos por síncope

• Significado incierto

• Mecanismo igual al síncope?

Fisiopatología

Etiologías

Síncope reflejo o neuralmente mediado

• Dx:

• Ausencia de enfermedad cardíaca estructural

• Historia previa de síncope recurrente de larga evolución

• Desencadenado por • Estímulo desagradable (visual, olfatorio, auditivo, doloroso)

• Rotación de la cabeza o presión del seno carotídeo (tumores, collares o cuellos apretados, afeitada)

• Después de ejercicio

• Asociado a:• Periodos largos de bipedestación

• Náuseas o vómito

• Ingesta de comidas

• Postprandial

• Ocurre en lugares de aglomeración o calurosos

Etiologías

Síncope reflejo o neuralmente mediado• Clasificación

• Vasovagal• Estrés emocional• Miedo• Dolor• Instrumentación• Fobia a la sangre

• Situacional• Tos• Estornudos• Estímulo gastrointestinal (deglución, defecación, dolor visceral)• Micción (post-miccional)• Postejercicio• Postprandial• Otros (risa, uso de instrumentos de viento, levantamiento de pesas, etc)

• Síndrome de seno carotídeo• Formas atípicas

• Sin desencadenante claro• Presentaciones atípicas

Etiologías

Síncope por hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia ortostática

• Dx:

• Desencadenado por:

• Paso de sedente a bípedo

• Pararse luego de ejercitarse

• Bipedestación prolongada

• Lugares de aglomeración o calurosos

• Cambio en dosis de medicamentos vasodilatadores o hipotensores

• Asociado a:

• Parkinsonismo

• Neuropatía autonómica

Etiologías

Síncope por hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia ortostática• Clasificación

• Falla autonómica primaria• Falla autonómica pura• Atrofia multisistémica• Enfermedad de Parkinson con falla autonómica• Demencia por cuerpos de Lewy

• Falla autonómica secundaria• Diabetes• Uremia• Amiloidosis• Trauma raquimedular

• Hipovolemia• Hemorragia• Diarrea• Vómito• Otros

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Dx:

• Presencia de enfermedad cardíaca estructural definida

• Historia familiar de muerte súbita o canalopatía

• Ocurre durante el ejercicio o supino

• Inicio súbito de palpitaciones seguidas por síncope

• EKG anormal o sugestivo de síncope arritmogénico

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Bloqueo bisfascicular (BRIHH o BRDHH combinado con HBAS o HBPI)

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Otras anormalidades de la conducción intraventricular (QRS ≥120 mseg)

Etiologías

Síncope cardiovascular

• BAV 2° Mobitz 1

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Bradicardia inapropiada asintomática (FC < 50 lpm)

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Bloqueo sinoatrial

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Pausa sinusal ≥ 3 segundos en ausencia de cronotropicosnegativos

Etiologías

Síncope cardiovascular

• TV no sostenida

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Complejos QRS con preexitación

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Intervalo QTc prolongado o corto

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Repolarización precoz

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Patrón de BRDHH con elevación del ST en V1-V3 (Síndrome de Brugada)

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Ondas T negativas en precordiales, ondas epsilon y potenciales ventriculares tardíos sugestivos de DAVD

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Ondas Q sugestivas de IAM

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Clasificación

• Arritmogénico primario:

• Bradicardia:

• Disfunción nodosinusal (síndrome bradicardia/taquicardia)

• Enfermedad del sistema de conducción AV

• Disfunción de dispositivo implantado

• Taquicardia

• Supraventricular

• Ventricular (idiopática, secundaria a enfermedad cardíaca estructural o canalopatías)

• Amiloidosis

• Trauma raquimedular

Etiologías

Síncope cardiovascular

• Clasificación

• Arritmogénico secundario a medicamentos

• Asociado a enfermedad estructural• Cardíaca (cardiomiopatía valvular, IAM/isquemia, cardiomiopatía

hipertrófica, masas cardíacas, enfermedad pericárdica/taponamiento cardíaco, anomalías congénitas de arterias coronarias, disfunción de protesis valvular)

• Otras (TEP, disección aórtica aguda, hipertension pulmonar)

Cálculo de riesgo

• Múltiples escalas validadas en diferentes poblaciones

• Factores predictores de riesgo:

• Cardiopatia estructural

• Alteraciones eléctricas del ECG

• Síncope ortostático

• Severidad de comorbilidades

Cálculo del riesgo• Criterios de alto riesgo que definen hospitalización o evaluación intensiva

• Enfermedad cardiaca estructural o enfermedad coronaria• Falla cardíaca• FEVI baja (< 35%)• IAM previo

• Hallazos clínicos sugestivos de síncope arritmogénico• Síncope con ejercicio o en supino• Palpitaciones asociadas al síncope• Historia familiar de muerte súbita

• Hallazgos EKG sugestivos de síncope arritmogénico• TV no sostenida• Bloqueo bifascicular (BRIHH o BRDHH combinado con HBAS o HBPI)• Anormalidades en conducción intraventricular con QRS ≥ 120 mseg• Bradicardia sinusal inapropiada (FC < 50 lpm) en ausencia de cronotrópicos negativos o

entrenamiento físico• Bloqueo sinoatrial en ausencia de cronotrópicos negativos o entrenamiento físico• QRS con preexcitación• Intervalo QTc prolongado o acortado• Patrón de BRDHH con elevación del ST en V1-V3 (Síndrome de Brugada)• Ondas T negativas en precordiales, ondas epsilon o potenciales ventriculares tardíos (DAVD)

• Comorbilidades• Anemia severa• Trastornos electrolíticos

Cálculo del riesgo

• El número de episodios es el predictor más importante de recurrencias• Síncope recurrente 3 o más episodios

• Trauma mayor 4.7% de síncopes y 12% en síncope recurrente• Ancianos con síndrome de seno carotídeo

• Depresión

• Dependencia

• Miedo a caer

• Fracturas

• Institucionalización

• Trauma menor 29% de síncope

• Síncope recurrente tiene un efecto adverso en 33% de AVBD• Mujeres

• Número de episodios

• Número de comorbilidades

• Presíncope

• Mala calidad de vida

Abordaje del paciente

• Definir si se trata de síncope o no:

• 4 preguntas:

• Pérdida completa de conciencia?

• Inicio rápido y Duración corta?

• Recuperación espontánea, completa y sin secuelas?

• Pérdida de tono postural?

Si alguna de las respuestas es negativa evaluar otras causas de alteración de conciencia antes que síncope

Abordaje del paciente

• Historia clínica• Circunstancias en que ocurre• Posición, actividad, factores predisponentes y desencadenantes previos a los

episodios• Presencia de pródromos• Síntomas asociados al evento• Características del evento• Duración• Cambios de la piel• Respiración• Movimientos• Mordedura de lengua• Síntomas al final del evento• Antecedentes de síncope o alteraciones de conciencia• Antecedentes cardiovasculares, metabólicos y neurológicos• Medicamentos• Tóxicos• Otras comorbilidades• Historia familiar y personal de muerte súbita

Abordaje del paciente

• Examen físico detallado

• Signos vitales

• Cardiovascular

• Ortostatismo

Abordaje del paciente

• Escala de Sheldon: Diferenciación entre síncope y epilepsia

• Estudio observacional prospectivo

• 671 pacientes respondieron encuesta de 118 items

• Datos fueron aleatorizados en 2 grupos

• Estimación de contribución de síntomas en diagnóstico y diseño de puntajes clínicos

• Análisis por mitades para evaluar su confiabilidad

• Análisis según características evaluado-evaluador

• 539 pacientes tuvieron diagnóstico claro del evento

• 102 epilepsia

• 437 síncope

• El puntaje clasificó adecuadamente al 94% de pacientes

• S 94% y E 94%

J Am Coll Cardiol. 2002;40(1):142-148

Abordaje del paciente

• Ayudas diagnósticas iniciales

• EKG

• Sospecha de origen no sincopal

• Radiografía de tórax

• Hemograma

• Electrolitos

• Enzimas cardíacas

Abordaje del paciente

• Estudios complementarios

• Masaje carotídeo:

• > 40 años

• Ecocardiograma transtorácico:

• Sospecha de síncope cardiovascular

• Antecedentes de cardiopatía estructural

• Monitoreo electrocardiográfico:

• Sospecha de origen arritmogénico

• Reto ortostático

• Sospecha de síncope reflejo

• Síncope durante bipedestación

Abordaje del paciente

• Reto ortostático

• Hipotensión ortostática:

• Toma de PA sentado

• Toma de PA tras 3 minutos de pie

• Caída de 20 o más mmHg en PAS

• Caída de 10 o más mmHg de PAD

• Caída de PAS < 90 mmHg

• Clínica compatible con síncope ortostático y evidencia de HO no requieren realizarse otras pruebas

Abordaje del paciente

• Síncope arritmogénico

• EKG con bradicardia < o = 40 lpm despierto

• EKG con bloqueo sinoatrial persistente

• EKG con pausas de 3 o más segundos

• EKG con BAV 2°M2 o 3°

• EKG con BRIHH-BRDHH alternante

• EKG con TV o TSTV paroxística rápida

• EKG con TV polimorfica corta, QTc largo o corto

• EKG con disfunción de CDI o marcapasos y pausas

• Cambios isquémicos

• Antecedentes o presencia de mixoma auricular prolapsante, estenosis aórtica, TEP o disección aórtica aguda

Clínica compatible y hallazgos EKG no requieren realizarse otras pruebas

Abordaje del paciente

• Diagnóstico incierto

Abordaje del paciente

• Masaje de seno carotídeo• Masaje secuencial bilateral por 10 segundos en bipedestación y

sentado con monitoreo continuo

• Indicaciones• > 40 años y síncope de origen desconocido

• Contraindicado en pacientes con • AIT, ACV < 3 meses o soplos (solo si doppler normal)

• Hipersensibilidad del seno carotídeo: • Pausa > 3 segundos y con caída de PA > 50 mmHg

• Puede ser normal en hombres de edad

• 30% solo tienen positividad en bipedo

• Síndrome del seno carotídeo:

• HSC + síncope

• Raro < 40 años

Abordaje del paciente

• Masaje de seno carotídeo• Masaje secuencial bilateral por 10 segundos en bipedestación y

sentado con monitoreo continuo

• Indicaciones• > 40 años y síncope de origen desconocido

• Contraindicado en pacientes con • AIT, ACV < 3 meses o soplos (solo si doppler normal)

• Hipersensibilidad del seno carotídeo: • Pausa > 3 segundos y con caída de PA > 50 mmHg

• Puede ser normal en hombres de edad

• 30% solo tienen positividad en bipedo

• Síndrome del seno carotídeo:

• HSC + síncope

• Raro < 40 años

Abordaje del paciente

• Test de mesa inclinada

• Puede ser falso positivo en pacientes con sindrome de nodo enfermo y otros sincopes reflejos

• Requiere ayuno de 4 horas

• Gold standard para síncope vasovagal• Sensibilidad 61-69% y Especificidad 92-94%

• Puede asociarse a provocación farmacologica con isoproterenol o nitroglicerina para aumentar especificidad

• Un test negativo NO descarta síncope reflejo

• Complicaciones• FA

• TV

• Cefalea

• Contraindicaciones• Isoproterenol: Cardiopatia isquemica, obstruccion del TSVI, estenosis

aortica severa, HTA no controlada y arritmias

Abordaje del paciente

• Monitoreo EKG

• La ausencia de arritmia o su no documentación durante el episodio excluye estas como causa

• Solo esta indicada cuando hay alta probabilidad pretest de síncope arritmogénico

• > 40 años sin cardiopatia estructural con síncope recurrente

• Intrahospitalario

• Solo cuando hay riesgo alto de arritmias amenazantes de la vida

• Holter

• Puede tener sensibilidad tan baja como 1-2%

• 15% de pacientes reportan sintomas no relacionados con arritmia

• Solo útil con síntomas muy frecuentes

Abordaje del paciente

• Grabadora externa de eventos• Válida para el paciente con palpitaciones• No tienen utilidad para paciente con síncope

• Monitor de eventos externo• Mejor capacidad diagnóstica que el Holter• Inútil cuando los eventos son infrecuentes

• Monitor de eventos implantable• Costoso• Requiere implante quirurgico• Puede sobrediagnosticar• 88% diagnóstico con tiempo promedio de 5 meses de implantado en pacientes

con estudios iniciales negativos• Pacientes sospechosos de epilepsia en quienes tratamiento no los mejora• Síncope neuralmente mediado que requiera entenderse el mecanismo

fisiopatológico para cambiar el manejo• Pacientes con bloqueo de rama y alta sospecha de BAV intermitente no

demostrado aún• Paciente con cardiopatia de base significativa +/- TVNS en quien se sospecha TVS

como causa de sincope que no se ha podido demostrar• Caidas inexplicables

Abordaje del paciente

• Estudio electrofisiológico

• Diagnostico depende de probabilidad pretest y protocolo usado

• No usarlo en pacientes con FEVI < 35%

• Hasta un tercio con EEF normal

• Útil en:

• Bradicardia intermitente

• Bloqueo de rama con riesgo de bloqueo AV de alto grado inminente

• Taquicardia supraventricular con posibilidad de ablación

• Pacientes postinfarto con FEVI preservada

Abordaje del paciente

• Prueba de adenosina

• Inyección rápida de 20mg de adenosina

• BAV + Asistolia ventricular > 6 seg

• BAV > 10 seg

• Hallazgos no se han correlacionado con los encontrados en monitoreo prolongado

• Bajo valor predictivo positivo

• No debe usarse para seleccionar candidatos a marcapasos

• Prueba de esfuerzo

• Útil en síncope asociado al ejercicio

• Coronariografía

• Útil en síncope asociado al ejercicio

Abordaje del paciente

• Valoración psiquiátrica

• Pacientes con síncope que requieren tratamientos psiquiátricos

• Pacientes con sospecha de pseudosíncope o pseudocrisis

• Valoración neurológica

• EEG solo si epilepsia es probable o no se ha podido establecer diferencia entre síncope y convulsión

• Neuroimágenes y doppler carotídeo no se recomiendan porque aumentan costos pero no diagnóstico

Manejo del paciente

Manejo del paciente

• Síncope reflejo

Manejo del paciente

• Síncope ortostático

Manejo del paciente