Ensayo clínico aleatorizado

LECTURA CRITICA

“ENTENDIENDO LOS ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS”

Luis Enrique Colunga LozanoGrupo asociado Cochrane, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I Menchaca”

Conflicto de intereses

• Económico:• Ninguno.

• Intelectual:• Miembro/autor de la Colaboración Cochrane.

• Entender los criterios para el análisis crítico de estudios de tratamiento, particularmente ensayos clínicos aleatorizados

• Discutir cómo utilizar evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados para informar la práctica clínica

Objetivos:

1. Conceptos, metodología y evaluación critica del ensayo clínico aleatorizado. (40 min)

2. Ejercicio de lectura critica (40 min)

3. Discusión (40 min)

Temario y plan:

Conceptos

 Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. Madrid: Interamericana; 2012.

TRATAMIENTO

 Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. Madrid: Interamericana; 2012.

TRATAMIENTOCualquier intervención, la cual tenga como objetivo modificar un desenlace de interés.

EXPERIMENTO CONTROLADO

Tomando decisiones

• Introspección.• Sentido

común.• Consensos.• Experiencia.• Creencias.

Tomando decisiones

“Nuestra concepción de la verdad definida a través del experimento controlado, nos libera de nuestras pre-concepciones, prejuicios y falta de imaginación”.

Tomando decisiones

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO• No generalizar a partir de anécdotas.

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.• Eliminar el sesgo de la subjetividad.

• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.• Eliminar el sesgo de la subjetividad.• Considerar el método científico como herramienta para no ser engañado por pseudocientíficos.

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.• Eliminar el sesgo de la subjetividad.• Considerar el método científico como herramienta para no ser engañado por pseudocientíficos.•Escepticismo y pensamiento crítico.

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Metodología

Evaluación crítica

Definición

Medicina Basada en Evidencias

Habilidades

Medicina Basada en Evidencias

Evaluación crítica

Evaluación crítica

¿Por qué el ensayo clínico aleatorizado es el

diseño de estudio más adecuado para

responder a preguntas de tratamiento o sobre la

efectividad de una intervención en salud?

¿Por qué el ensayo clínico aleatorizado es el

diseño de estudio más adecuado para

responder a preguntas de tratamiento o sobre la

efectividad de una intervención en salud?

ALEATORIZACIÓN

R

Asignación aleatoriaGenerar grupos similares en todo excepto en la INTERVENCIÓN.

Grupos comparables en PRONÓSTICO

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Son válidos los resultados de este estudio?

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?

¿Son válidos los resultados de este estudio?

¿Fueron los pacientes aleatorizados?• Lanzando una moneda• Tirando un dado• Lista de números aleatorios • Secuencia aleatoria generada por computador

¿Fueron los pacientes

aleatorizados?

• Número nacional de identificación

• Guardia o turno • Número telefónico• Fecha de nacimiento• Orden de llegada• Día de la semana

Pseudo aleatorizaciónCuasi aleatorización

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?

¿Son válidos los resultados de este estudio?

¿Se pudo ocultar la asignación?

• Desconocimiento por parte de quien recluta y asigna los participantes al estudio respecto de a qué rama será asignado el próximo paciente.

• Proteger la secuencia de aleatorización previamente generada.

• Reducimos el sesgo de selección.

¿Se pudo ocultar la asignación?

Randomización centralizada

C34Y

Kit de tratamiento codificados

Sobres opacos sellados y numerados

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio? 

¿Son válidos los resultados de este estudio?

¿Son los factores pronósticos similares entre los dos grupos en estudio? 

¿Son válidos los resultados de este estudio?

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio? 

¿Se  aplicaron  apropiadamente las  estrategias  para  asegurar el cegamiento o ciego? 

¿A quiénes?

¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el ciego?

Schulz KF, Grimes DA. Allocation concealment in randomized trials: defending against deciphering. Lancet  359:614-618, 2002

¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el ciego?

Pacientes

• Mejora la adherencia a tratamiento

• Permite cuantificar el efecto placebo

Tratantes e investigadores

• Evita transmisión de actitudes positivas y negativas sobre la intervención

• Co-intervenciones

Evaluadores de eventos

• Disminuye el sesgo en la evaluación de la respuesta a la intervención 

• Especialmente importante en intervenciones difíciles de implementar ciego

Analista de datos

• Disminuye la posibilidad de retirar pacientes del análisis

¿Son válidos los resultados de este estudio?

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio? 

¿Se  aplicaron  apropiadamente las  estrategias  para  asegurar el cegamiento o ciego? 

¿A quiénes?

¿Se  realizo  un  seguimiento completo a los pacientes?

¿Se realizó un seguimiento completo a los participantes?

• Las pérdidas de seguimiento son importantes, especialmente si se encuentran relacionadas con la intervención en estudio.

• ¿Cuánto es realmente importante? ¿20%?

¿Se realizó un seguimiento completo a los participantes?

Estudio A Estudio B

Experimental Control Experimental Control

Nº de pacientes aleatorizados 1000 1000 1000 1000

Nº de pacientes perdidos (%) 30 (3) 30 (3) 30 (3) 30 (3)

Nº de muertes (%) 200 (20) 400 (40) 30 (3) 60 (6)

RR sin considerar pédidas 0.2/0.4= 0.50 0.03/0.06= 0.50

RR para el peor escenario 0.23/0.4= 0.58 0.06/0.06= 1

RR: Riesgo relativo

¿Son válidos los resultados de este estudio?

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio? 

¿Se  aplicaron  apropiadamente las  estrategias  para  asegurar el cegamiento o ciego? 

¿A quiénes?

¿Se  realizo  un  seguimiento completo a los pacientes?¿Fueron  los  pacientes analizados  donde  fueron aleatorizados?

¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?

• Situación: “Luego de hacer la aleatorización, algunos pacientes asignados a recibir la intervención no se adhirieron a esta. Para solucionar este problema, y dado que estos pacientes no recibieron la intervención, “los  analizamos  como  si hubieran recibido placebo”

¿Qué problema podría traer tomar esta decisión? 

¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?

• Situación: “Luego de hacer la aleatorización, algunos pacientes asignados a recibir la intervención no se adhirieron a esta. Para solucionar este problema, y dado que estos pacientes no recibieron la intervención, “los  analizamos  como  si hubieran recibido placebo”

¿Qué problema podría traer tomar esta decisión? 

¡¡¡ALTERA EL BALANCE PRONÓSTICO!!!

¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?

• Principio de intención de tratar

• Los participantes son analizados en el grupo al cual fueron inicialmente aleatorizados, indistintamente de que posteriormente hayan recibido la otra intervención o control.

¿Son válidos los resultados de este estudio?

Balance pronóstico al

inicio

Balance pronóstico

durante

Balance pronóstico al

final

¿Fueron  los  pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio? 

¿Se  aplicaron  apropiadamente las  estrategias  para  asegurar el cegamiento o ciego? 

¿A quiénes?

¿Se  realizo  un  seguimiento completo a los pacientes?¿Fueron  los  pacientes analizados  donde  fueron aleatorizados?¿Se detuvo en ensayo clínico tempranamente? 

¿Se detuvo el ensayo clínico tempranamente?

Umbral de detención tempranaBeneficio clínico

No efecto

Actividad practica

Escenario clínico• Paciente femenino de 42 años de edad la cual acude a la

consulta externa para evaluación. Antecedente Medico: La paciente ha presentado múltiples problemas laborales debido a cambios en el humor y llanto no provocado; al hablar con ella luce decaída, con una aspecto general descuidado, su medico familiar realiza una escala de Hamilton demostrando un trastorno depresivo leve. La paciente se encuentra renuente al uso de medicamentos para tratar su depresión y te pregunta.

Escenario clínico• Paciente femenino de 42 años de edad la cual acude a la

consulta externa para evaluación. Antecedente Medico: La paciente ha presentado múltiples problemas laborales debido a cambios en el humor y llanto no provocado; al hablar con ella luce decaída, con una aspecto general descuidado, su medico familiar realiza una escala de Hamilton demostrando un trastorno depresivo leve. La paciente se encuentra renuente al uso de medicamentos para tratar su depresión y te pregunta.

Me han recomendado hacer ejercicio para mejorar mi depresión ¿es

realmente útil?

Actividad práctica

• El contenido de este taller se basa principalmente en el Capítulo 7: “Therapy (randomized controlled trials)”

• 3rd Edition of the User’s Guide to the Medical Literature, 2015

Bibliografía