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Dr. Jaime Cruz F.Residente Medicina Interna
Enfermedad prevenible y tratable.
Caracterizada por una limitación de flujo aéreo que es usualmente progresiva y está asociada a un reacción inflamatoria crónica anormal en las vías aéreas y pulmones ante partículas nocivas y gases, fundamentalmente el humo del tabaco.
EPOCBronquitis CrónicaProducción de esputo la mayoría de los días por al menos 3 meses en 2 años, resulta de inflamación de vía aérea grande.
EnfisemaAumento de tamaño de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de sus paredes.
BronquiolitisEnfermedad de vía aérea pequeña, inflamación crónica de los bronquios y bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, generando remodelación y limitación de vía aérea
4ª causa de muerte en EEUU
1 de cada 4 a 5 fumadores presenta EPOC
Prevalencia 16,9% en Santiago (Estudio PLATINO)
3251 fallecidos por EPOC en el año 2010 en Chile
En Chile, EPOC es responsable de un 10% de las hospitalizaciones en adultos y la novena causa de
muerte
Factores de Riesgo
EPOCAfecta a vía aérea grande,
pequeña y alveolos
No hay limitación del flujo aéreo por esta
causa
Aumento de glándulas mucosas e hiperplasia de células caliciformes
Leve hipertrofia de musculo liso e hiperreactividad bronquialLa infiltración de neutrófilos esta asociada a esputo purulento e infecciones
Inflamación de la mucosaInfiltración de células inflamatorias
Hipertrofia de músculo lisoHiperplasia de células caliciformes
(tapones mucosos)Fibrosis y remodelación
Reducción del lumen bronquiolar
Tabaco Déficit alfa1 antitripsina
Destrucción irreversible de la trama elástica del pulmón
PatologíaAlveolos
Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón
Reducción lumen de vía aérea
Reducción de la elasticidad pulmonar
Consecuencias Fisiopatológicas
Tos
Expectoración
Disnea de esfuerzo progresiva
En estadios avanzados: baja de peso
Puede tener un examen físico normal
Espiración prolongada
Sibilancias
Signos de hiperinsuflación• Disminución de excursión diafragmática• Posición trípode• Tórax en Tonel• Hiperresonancia• Disminución murmullo pulmonar
Cianosis
Pérdida de masa muscular
Pink PufferPredominante Enfisema
Blue BloaterPredominante Bronquitis Crónica
DiagnósticoEspirometría
VEF1/CVF < 0,7Corte en discusión, se prefiere como corte percentil 5
Post proncodilatador
No completamente reversible
Clasificación GOLD VEF1
GOLD 1 leve ≥ 80%
GOLD 2 moderado 50 – 79%
GOLD 3 severo 30 – 49%
GOLD 4 muy severo < 30%
Radiografía de TóraxNo necesaria para realizar el diagnóstico
Se realiza cuando la causa de disnea y esputo no está claro
Hallazgos• Diafragma plano• Pulmón radiolucido• Corazón alargado• Aumento de especio aéreo retroesternal• Bulas• Signos de Hipertensión pulmonar
El TAC es mejor, pero no se recomienda su uso sistemático, excepto si se sospecha bronquiectasia o cáncer, en la evaluación de pacientes de posible resolución quirúrgica
Enfisema y Pruebas de función pulmonarDLCO
Se recomienda medición en EPOC grave y valoración preoperatoria de candidatos a cirugía pulmonar
Sus niveles están bajos en Enfisema
Pletismografía
Permite evaluar el volumen residual y capacidad pulmonar total, parámetros que se encuentra incrementados en EPOC
Gases sangre arterial
• Medir en:• VEF1 < 50%
• SatO2 < 92%
• Disminución del nivel de conciencia
• Exacerbación aguda de EPOC
• Cuando se altera, inicialmente hay hipoxemia sin hipercapnia, a medida que avanza el EPOC hay mayor hipoxemia y se desarrolla hipercapnia cuando VEF1 es menos a 1L.
Test de caminata 6 minutos
Proporciona información funcional de la enfermedad
Tiene valor pronóstico
Se relaciona a la capacidad física del paciente
ECG y Ecocardiograma
Reflejan signos de insuficiencia cardiaca derecha e Hipertensión pulmonar
Evaluación de SíntomasmMRC (disnea)
mMRC Disnea
0 Sin disnea o con ejercicio muy intenso
1 Caminando rápido o subiendo una pendiente
2 Camina más lento de lo normal, se detiene
3 Se detiene a los 100 metros o después de pocos minutos
4 No sale de casa, o disnea al vestirse o desvestirse
Predice mortalidad
Evaluación de SíntomasCATSe prefiere a otros test más largos como SGRQ por ser más corto y fácil de aplicar
Clasificación GOLD
Riesgo:EspirometríaClasificación GOLD
1
2
4
3
Clasificación GOLD
0
1
2 o más
Riesgo:
Exacerbaciones
Hospitalización
Clasificación GOLD
mMRC 0-1CAT <10
mMRC ≥2CAT ≥10
Score pronósticoBODE index
Se puede usar como alternativa Score BODEX, que incluye exacerbaciones
en vez de caminata, para aquellos que no pueden completar el examen
Diagnóstico Diferencial
• Asma Crónica Obstructiva
• Bronquitis crónica con espirometría normal
• Obstrucción de vía aérea central
• Broquiectasias
• Insuficiencia Cardiaca
• Tuberculosis
• Bronquiolitis Obliterante
• Panbronquiolitis difusa
Baja de pesoAlteraciones nutricionalesSarcopeniaAnemia
Insuficiencia CardiacaHipertensión pulmonarCardiopatía isquémica
Síndrome metabólicoDiabetes Ansiedad
Depresión
Tratamiento EPOCObjetivos
A corto plazo: disminuir síntomas, mejorar tolerancia al ejercicio y calidad de vida
A largo plazo: evitar progresión, previniendo y tratando exacerbaciones, reducir mortalidad
Suspensión del hábito tabáquico
Acción terapéutica de mayor influencia en la progresión de la enfermedad
Frena la pérdida acelerada de función pulmonar
Consejo médico: 10% efectividad
Rehabilitación pulmonar
Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
No ha demostrado mejora de la sobrevida
Debe incluir consejo nutricional
Duración mínima es 6 semanas
BroncodilatadoresAgonistas Beta adrenérgicos• Salbutamol
• Fenoterol
• SalmeterolInicio de acción en 20 minutos, duración 12 a 14 hrs.
• IndacaterolPolvo seco, acción 24 horasEfecto broncodilatador mayorIgual de efectivo que combinación de fármacos c/12 hrs
• Olodaterol
• Vilanterol
BroncodilatadoresAnticolinérgicos• Bromuro de Ipatropio
• Bromuro de Tiotropio
• Bromuro de AclidiniumAcción hasta 12 horas, no disponible en Chile
• Bromuro de GlicopirronioPolvo seco, inicio de acción en 5 minutos, efecto máximo a 2 horas, efecto se mantiene en 24 horas
BroncodilatadoresCorticoides inhalados• En VEF1<60%, mejora síntomas,
función pulmonar y calidad de vida
• Reduce la frecuencia de exacerbaciones
• No se recomienda como monoterapia
• Se combina con beta agonista de duración prolongada
• Aumentan riesgo de neumonía, pero no aumentan la mortalidad
Roflumilast
• Reduce las exacerbaciones en bronquitis crónica, limitación de flujo aéreo severa o muy severa, con exacerbaciones frecuentes que no son adecuadamente controladas con broncodilatadores
• Leve mejoría de función pulmonar
No recomendados o en duda• Corticoides vía oral no recomendados• Teofilina
Uso limitado, mal toleradosMenos efectivosSolo se indican si no están disponibles otros broncodilatadores o no se pueden costear
• Antibióticos en forma continuaLos macrólidos pueden disminuir las exacerbaciones pero tienen varios efectos adversos y requieren un tratamiento de muy largo plazo
• Beneficios de n-acetilcisteína son pocos• Antitusivos no recomendados• Oxido nítrico no recomendado
Tratamiento
• FLAME trial, estudio randomizado controlado, multicéntrico, doble ciego, de no inferioridad, sponsor Novartis, 52 semanas con pacientes EPOC de al menos 40 años, mMRC 2 o más, VEF1 25-60%, con a menos 1 exacerbación en el año previo (la mayoría eran grupo B o D)
• 1680 pacientes:
Indacaterol 110 ug + Glicopirronio 50 ug, SBT SOS
• 1682 pacientes:
Salmerol 50 ug + Fluticasona 500 ug c/12 horas, SBT SOS
• Outcome: Exacerbaciones de EPOC
LABA + LAMA: 11% menos exacerbaciones (OR:0,89). Efectos adversos y mortalidad similar.
PaO2 < 55 mmHg
PaO2 55-59 mmHgPoliglobulina, HTP, cor pulmonale
Hipercapnia persistente diurna con PaCO2 >55 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg asociado a desaturación nocturna (SatO2<90% por más de 10% del tiempo total de sueño)
2 o más hospitalizaciones por exacerbaciones graves
CirugíaReducción de volumen pulmonar• La cirugía tiene beneficios en pacientes con
enfisema de lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio
• Aumenta la mortalidad temprana en pacientes con VEF1<20% o DLCO <20%
Indicación• VEF1 20-45%• Hiperinsuflación
Volumen residual >150%, Capacidad pulmonar total >100%
• Enfisema heterogéneo en TAC
CirugíaTrasplante PulmonarMomento en el cual derivar:
• Enfermedad progresiva pese a tratamiento máximo, incluyendo fármacos, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia.
• Paciente no candidato a cirugía de reducción pulmonar• BODE 5-6• VEF1 <25%• PaO2 <60 mmHg en reposo• Hipercapnia >50 mmHg
Momento de ingresar a la lista de espera:• BODE igual o mayor a 7• VEF1 15-20%• 3 o más exacerbaciones severas en el año anterior• 1 exacerbación severa con una insuficiencia respiratoria aguda
hipercápnica• Hipertensión pulmonar moderada a severa
Vacunación
Anti-InfluenzaTodos los años
Anti-neumocócica> 65 años o VEF1 <40
Síndrome de SobreposiciónAsma-EPOC (ACOS)
ACOS
• Caracterizado por la limitación del flujo aéreo persistente con varias características asociadas al asma y otras asociadas al EPOC.
• Asociado a mayor mortalidad
• Mayor posibilidad de refractariedad a tratamiento
Bibliografía• GOLD (Global iniciative on Chronic Obstructive Lung Disease) 2016
• Miravitlles M. et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol2014; 50: 1-16
• Cruz E. en Rodriguez JC. Enfermedades Respiratorias 2da Edición 2011
• CTO Enfermedades Respiratorias 9ª Edición 2014
• King Han et al. UpToDate 2016
• Mendoza L. Enfermedades Obstructivas Crónicas, Asma y EPOC. XXIV Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto 2014
• Spiro. Clinical Respiraroty Medicine. 2014
• Harrison´s Principles of Internal Medicine. 19th Edition 2015
• Carrasco E. Avances en la terapia inhalatoria de las vías aéreas en asma y EPOC. Rev Chil enf Respir2013; 29: 204
• Miguel Díez J. Manual de Neumología Clínica 2da Edición 2014
• Guías Clínicas MINSAL 2013. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC.
• Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica PUC
• Porth´s Pathophysiology. 9Th Edition 2014
• Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8va Edición 2010
• Álvarez-Sala JL. Neumología Clínica 1ª Ed 2010
• Decramer M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2012; 379: 1341
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