Epoc

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica, progresiva, y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea frente a partículas nocivas o gases, habitualmente al humo del tabaco.

Además de la inhalación de partículas son necesarios otros factores individuales que parecen influir en la susceptibilidad para el desarrollo de daño pulmonar.

Aunque la prevalencia del EPOC está directamente ligada al tabaquismo, solo uno de cada cuatro fumadores desarrolla EPOC.

La prevalencia de la EPOC en la población con edad comprendida entre 40 y 80 años es del 10,2% en España, con una relación varón/mujer de 3:1.

La EPOC representa la cuarta causa de muerte en España y en el mundo.

La EPOC agrupa dos entidades bien diferenciadas, bronquitis crónica y enfisema, que en la práctica suelen coexistir en el mismo paciente.

Bronquitis crónica: tos y/o expectoración crónica al menos 3 meses al año durante al menos 2 años consecutivos, habiendo descartado otras causas.

Enfisema: atrapamiento aéreo distal al bronquiolo terminal con dilatación anormal y destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis manifiesta. Se pueden diferenciar 3 tipos:

BRONQUITIS CRÓNICA

ENFISEMA

EDAD 50 años 60 años

ESPUTO Abundante y purulento

Escaso y mucoso

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Frecuentes Escasas

DISNEA Leve Grave

REAGUDIZACIONES Frecuentes Fases terminales

DLCO Normal/Poco disminuida

Disminuida

PA02 45-60 60-75

La EPOC se puede considerar un síndrome.

Los pacientes se pueden clasificar en función de subgrupos con distinto pronóstico y respuesta terapéutica.

Permite profundizar en el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad.

Potenciales fenotipos: Insuficiencia respiratoria cronica Enfisematoso vs.enfermedad de la via aerea Exacerbador frecuente Asmatiforme (HRB/eosinofilia) Inflamacion sistemica y comorbilidad

(cardiovascular) Caída acelerada del FEV1

SOSPECHA: En estadios iniciales de la enfermedad, los síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos, aunque su diagnóstico siempre debe considerarse en toda persona mayor de 40 años que fuma (o ha sido fumador).

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO: 1. Historia previa de tabaquismo/Deficit de

ATT 2. Persistencia y progresión de la

sintomatología. 3. Espirometría. 4. Pruebas complementarias. 5. Diagnóstico diferencial.

Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 años. La intensidad de la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/año*.

Es la única alteración genética que conduce a EPOC y se hereda de forma autosómica codominante por un gen pleomórfico con varios alelos del crom.14.

Sospechar si AF de EPOC o en pacientes no fumadores.

El diagnóstico se establece por niveles plasmáticos < 150 mg/dl.

Tto: inyección IV de prolastina o terapia sustitutiva vía inhalada.

2.1.TOS Y EXPECTORACIÓN Los pacientes con EPOC leve pueden tener

pocos síntomas o incluso no tenerlos. La tos crónica, que frecuentemente es

productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clínico a pesar de que no tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.

Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica:

- Si aumenta su volumen o aparece purulencia puede indicar exacerbación.

- Un volumen excesivo puede sugerir la presencia de bronquiectasias.

- La expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.

2.2. DISNEA La disnea(sensación de dificultad

respiratoria) constituye el síntoma principal y aparece en las fases mas avanzadas de la enfermedad de forma progresiva.

Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivel de actividad física para reducir los síntomas.

Existen varios instrumentos de medida de la disnea. Por su fácil registro se recomienda la escala del Medical Research Council.

GRADO DIFICULTAD RESPIRATORIA

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

Es imprescindible tanto para realizar el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo y la valoración de la gravedad de obstrucción.

El cociente FEV1 / FVC menor o igual a 0.7 confirma la limitación al flujo aéreo .

Para determinar el grado de obstrucción se utiliza como parámetro el FEV1 , que se considera patológico si es inferior al 80 %.

3.1.ESPIROMETRÍA FORZADA En todo paciente fumador con síntomas e

incluso en fumadores activos asintomáticos mayores de 40 años con elevado consumo acumulado de tabaco.

Ante la escasa implantación de la espirometría en Atención Primaria existen medidores portátiles y de escaso mantenimiento que permiten el cálculo del FEV6 y del cociente FEV1/FEV6.

Este cociente puede utilizarse como una alternativa válida al FEV1/FVC en el diagnóstico de obstrucción de las vías aéreas, y su límite de la normalidad se establece en 73%.

3.2.PRUEBA BRONCODILATADORA El diagnóstico de EPOC se debe confirmar

siempre mediante una nueva espirometría forzada tras la inhalación de 400 microgramos de salbutamol en la que se demuestre una reversibilidad menor del 12% y 200ml en el FEV1 para un correcto diagnóstico diferencial frente al asma.

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad Espirometría

GRADO DE GRAVEDAD

FEV1 POSTBD

Leve > 80%

Moderado 80-50%

Grave 50-30%

Muy grave <30% o <50% con IRC

4.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4.1.Exploración física: hábito, musculatura

respiratoria, auscultación pulmonar. La mayoría de los signos están habitualmente presentes en la EPOC grave.

4.2.Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: para excluir otras alternativas diagnósticas y establecer la presencia de comorbilidad. Puede ser normal.

4.3.Electrocardiograma: para descartar disnea de origen cardiológico y la presencia de cor pulmonale.

4.4.Análisis de sangre: detectar poliglobulia en los pacientes con hipoxemia crónica y descartar otras cusas de astenia o disnea.

4.5.Pulsioximetría: su medida y registro inicial en situación basal orienta la realización de gasometrías y facilita la evaluación de exacerbaciones.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades respiratorias

AsmaEnfermedades intersticialesTEPNeoplasiasProcesos pleurales

Enfermedades cadiovasculares

Insificiencia cardiacaPericarditis constrictivaValvulopatías

Otras Anemia, Hipotiroidismo

EPOC ASMA

EDAD 40 años Desde la infancia

AP Tabaquismo Atopia

ENF.ASOCIADAS Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis

EXPLORACIÓN Roncus y sibilantes Sibilantes

LABORATORIO Poliglobulia Aumento IgE, eosinofilia

PBD Habitualmente negativa

Habitualmente positiva

1.MEDIDAS GENERALES 2.BRONCODILATADORES 3.CORTICOIDES 4.TERAPIA COMBINADA 5.OTROS TRATAMIENTOS: tratamiento

según fenotipo.

Supresión del tabaco -Aumenta la esperanza de vida -Disminuye la tos y la expectoración Administración anual de vacuna antigripal Ofrecer vacuna antineumocócica Incentivar una actividad física regular

No influyen en la evolución del proceso, pero son la base del tratamiento sintomático.

Se debe elegir el fármaco que: 1.Mejore los volúmenes pulmonares 2.Mejore los síntomas 3.Mejore la tolerancia al esfuerzo 4. Sea eficaz 5.Tenga la posología conveniente 6.Menor incidencia de efectos secundarios

Constituyen un tratamiento de primera línea.

Bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio Bloquean receptores muscarínicos del

músculo liso de la vía aérea. Dosis: 0,04mg- 0.12mg cada 6-8 horas. Combinados con B2-agonistas producen

una mayor broncodilatación. Limitación: bromuro de ipratropio tiene vida

media corta; pero el bromuro de tiotropio 36-48h de efecto broncoprotector.

Estimulan los receptores B de la vía aérea. B2-AC: Salbutamol y Terbutalina Inhalados solos o con ipratropio

constituyen el tto. de elección en el alivio sintomático de una situación aguda.

B2-AL: Salmeterol y Formoterol Su acción se mantiene 12 horas y su inicio

es más rápido que el salbutamol, lo que mejora el cumplimiento por parte del paciente. Indicado en síntomas persistentes.

Indacaterol: Es un agonista parcial del receptor β2

adrenérgico Es un medicamento de acción rápida y larga

duración de administración única diaria, lo que puede contribuir a una mayor adherencia al tratamiento.

La eficacia ha sido contrastada en ensayos clínicos controlados con placebo y con comparadores activos

Presenta un perfil de seguridad a corto plazo similar a otros broncodilatadores, la mayoría de reacciones adversas son de carácter leve o moderado.

El coste del tratamiento es ligeramente inferior al de otros broncodilatadores de acción larga e igual pauta posológica.

Argumentos en contra: son BD débiles y con elevado riesgo de efectos secundarios.

Se acepta que: se pueden incorporar en el EPOC sintomático como fármaco de segunda línea si se aprecia una mejoría sin aparecer efectos secundarios destacables.

Margen terapéutico: 5-15mcg/ml en sangre periférica.

No se ha demostrado efecto favorable de los CI en el deterioro funcional del paciente.

Sin embargo, los CI reducen el número de exacerbaciones, elevan ligeramente el FEV1 y mejoran la calidad de vida de los pacientes con EPOC moderada y grave.

El uso de corticoides sistémicos de forma crónica no está indicado en la EPOC estable.

SÍNTOMAS MEDICAMENTO

MEJORÍA

Ocasionales BD-AC <síntomas y mejora tolerancia ejercicio.

Persistentes BD-AL Mejor calidad de vida y f(x) pulmonar.< nº de exacerbaciones.

EPOC grave CI Mejor calidad de vida y FEV1.<nº de exacerbaciones.

La combinación de B2-CI o B2-CI-anticolinérgico está indicada en los pacientes con EPOC grave- moderada y grave respectivamente.

Reduce el número de exacerbaciones, mejora la función pulmonar y mejora el control de los síntomas.

Existe una mayor incidencia de neumonías en pacientes tratados con CI(excepto con budesonida).

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria Rehabilitación Tratamiento quirúrgico Según fenotipo:A) BRONQUÍTICO CRÓNICO:INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4

(PDE4) COMO ROFLUMILAST.(<INFLAMACIÓN)B) ENFISEMA/DISNEA/INTOLERANCIA AL EJERCICIO: BD-AL SOLO O

EN COMBINACIÓN + REHABILITACIÓN RESPIATORIA.(<VR)C) EPOC ASMATIFORME:TRIPLE TERAPIA QUE INCLUYA CI

◦ Etiología más frecuente: principalmente bacteriana(Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Chlamydophila pneumoniae.)

◦ EPOC grave-muy grave y en los que necesitan ventilación mecánica: bacilos gramnegativos (E. coli, K. pneumoniae, etc.) y Pseudomonas aeruginosa.

Objetivo: disminuir los síntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones.

Manejo 1. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer

riesgo vital). Siempre constantes vitales: TA, FC, FR, Tª (fiebre o hipotermia), saturación de Oxígeno, nivel de consciencia, presencia de flapping, cianosis,exploración física completa.

2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).

3. Administrar Oxígeno a flujos bajos.

4. Aerosolterapia con broncodilatadores de acción rápida presurizados de dosis medida en dosis plena.

5. Corticoides sistémicos por vía oral durante 7 días si la EPOC es grave.

6. Antibióticos: Amoxicilina-clavulánico (alternativa CEF 3ª o quinolonas)si cumple criterios de Anthonisen.

Aumento de la disnea

Aumento de la tos y la expectoración

Esputo purulento

La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o la indicación de hospitalización.

Al alta de la crisis se debe: 1. Entregar indicaciones terapéuticas por

escrito, incluyendo esteroides orales. 2. Revisar y educar en la técnica inhalatoria. 3. Referir a control médico identificando el

lugar de destino. 4. Asegurar la disponibilidad de los

medicamentos.

Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC:

A)Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática

B)Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio

C)Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia D)Hipoxemia progresiva E)Hipercapnia progresiva F)Deterioro del estado mental de ingreso G)Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo

(apoyo social deficiente)

PALOMA LONGINOS RODRIGUEZPALOMA LONGINOS RODRIGUEZR1 MFYC R1 MFYC

C.S.AZUQUECAC.S.AZUQUECA