Expediente clínico y medicina basada en evidencias

El expediente clínico, el paciente y la evidencia

Integración para la toma de decisiones

Dr. Carlos A. Cuello García

Escenario clínico

• En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.

• Presenta dificultad respiratoria.

- Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.

• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.

Expediente clínico

Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)

2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)

1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl

pasar a 20 mL / hr I.V.

3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h

4. Nebulizaciones con O2 q6h con:

salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis

¿Te atreverías?

A dudar de tus profesores

A ser escéptico de muchas

cosas que se hacen de rutina

A dudar de lo ya escrito en el

expediente

Expediente clínico

Indicaciones médicas

1. Ayuno (npo)

2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)

1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl

pasar a 20 mL / hr I.V.

3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h

4. Nebulizaciones con O2 q6h con:

salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis¿es necesario?

¿es lo correcto?

¿disminuye los días en el hospital?

¿es eficaz?

Medicina basada en evidencias

•La integración de la

mejor evidencia

encontrada con la

pericia clínica

individual y los

valores del paciente

PrevenciónHemos hecho cosas bien...

Aunque...también hemos cometido errores...

Posición para dormirRecomendaciones previas

Edición 1958

"if [an infant] vomits, he's more likely to choke

on the vomitus."

Todos los padres y casi todos los profesionales

de la salud aceptaban esto como un hecho

irrefutable.

Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87

Evidencia de daño ya existía

Se introduce campaña “Back to sleep”

Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87

Textos decían...

Boca abajo Lado Boca arriba

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⚫⚫⚫⚫

Warn

ing

Las cosas empezaron a cambiar

De haber hecho una revisión sistemática en 1970, se hubiesen prevenido 10 000 muertes de lactantes en el Reino Unido y50 000 en Europa, EEUU y Australasia

Otros ejemplos

Aceite hirviendo para heridas de guerra

Sanguijuelas y sangrías

Insulina para la esquizofrenia

Vitamina K para infarto al miocardio

Fuga del conocimiento

Transferencia del conocimiento

Transferencia del conocimiento

Proceso dinámico e iterativo

Incluye síntesis,

diseminación, intercambio y

aplicación ética del

conocimiento

Busca mejorar la salud de la

población y proveer de

productos y servicios más

efectivos

Canadian Institutes of Health Research

¿Cómo se puede lograr?

Habilidades de MBE

Aplicarla al lado del paciente

Mejora continua de la calidad de la atención

Ayudar e incluir al paciente en la toma

de decisiones

Investigación

Evidencia

Pacientes

Clínicos

Gestores en

salud

Pero sabemos de la sobrecarga de información

• En Medline se agregan cada

semana:

- 12,000 artículos biomédicos

nuevos

- 300 reportes de ensayos

clínicos aleatorios

¿Cuánto tendría que leer al día?

Relax

Por pasos...

1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real

2.Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia

3.Evaluación crítica de la evidencia hallada

4.Aplicación coherente

5.Evaluación del proceso y retroalimentación

Evolución de las inquietudes del clínico

Preguntas avanzadas

Preguntas básicas

Experiencia

Para la toma de decisiones

•¿Qué tipo de evidencia puedo encontrar?

•¿Dónde buscar?

•¿Que tipo de estudios clínicos?

El expediente clínico

‣Fuente de preguntas

clínicas que se puede

(debe) aprovechar día a

día.

‣Oportunidad de

retroalimentación y

refuerzo

Expediente clínico

Indicaciones médicas

1. Ayuno (npo)

2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)

1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl

pasar a 20 mL / hr I.V.

3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h

4. Nebulizaciones con O2 q6h con:

salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis

¿es mejor la solución hipertónica?

P I C O

Paciente / problema

Intervención / exposición

ComparaciónOutcome / desenlace

Lactantes con bronquiolitis

el uso de solución salina

hipertónica

comparado con placebo

¿Disminuye los días de hospital?

¿Disminuye la severidad de los

síntomas?¿efectos

adversos?

P I C O

Paciente / problema

Intervención / exposición

ComparaciónOutcome / desenlace

Lactantes con bronquiolitis

el uso de solución salina

hipertónica

comparado con placebo

¿Disminuye los días de hospital?

¿Disminuye la severidad de los

síntomas?¿efectos

adversos?

¿Qué tipo de pregunta es?

•Tratamiento

•Diagnóstico

•Daño

•Pronóstico

•Etiología

Información

PUSH

PULL

PUSH

PUSH

PUSH

Información

PUSH

PULL

¿Qué tipo de estudios existen para obtener información?

Sesg

o

Recomendaciones de experto

Transversales(cross-sectional)

Observaciones clínicas

(serie de casos, reporte de un caso)

casos y controles

cohorte

Ensayo clínico aleatorio

Revisión sistemática

Analíticos

Descriptivos

Observacional

Experimental

Síntesis

¿Cómo encontrarlos?

?

Estudios individuales

Sinopsis de estudios individuales

crítico

Síntesis

= Revisiones sistemáticas

entre otros...

estudios individuales

Revisiones sistemáticas

Sinopsis de síntesis

P. ej.-

¿Qué es la bronquiolitis? ¿Qué la

causa?

¿Cuál es el tratamiento?

¿Cómo se diagnostica?

Yo puedo ayudar a responder TODAS las

preguntas

Sumarios

•Textos basados en evidencia

•Guías clinicas

•CATs

paciente con trauma craneal severo... iniciar

glucocorticoides...

HEY!me imagino que ya leíste el

estudio CRASH donde los glucocorticoides incrementaron la

mortalidad...

SistemasExpedientes electrónicos inteligentes

meta

-busca

dor

Metabuscadores www.tripdatabase.com

las herramientasse requieren habilidades y práctica

P I C O

Paciente / problema

Intervención / exposición

ComparaciónOutcome / desenlace

Lactantes con

bronquiolitis

el uso de salina

hipertónica

comparado con

salina normal

(placebo)

¿Disminuye los días de hospital?

¿Disminuye la severidad de los

síntomas?

¿efectos adversos?

P I C O

Paciente / problema

Intervención / exposición

ComparaciónOutcome / desenlace

Lactantes con

bronquiolitis

el uso de salina

hipertónica

comparado con

salina normal

(placebo)

¿Disminuye los días de hospital?

¿Disminuye la severidad de los

síntomas?

¿efectos adversos?

bronchiolitis hypertonicAND

bronchiolitis AND hypertonic

Expediente clínico

Indicaciones médicas

1. Ayuno (npo)

2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)

1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl

pasar a 20 mL / hr I.V.

3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h

4. Nebulizaciones con O2 q6h con:

salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis

Expediente clínico

Indicaciones médicas

1. Ayuno (npo)

2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)

1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl

pasar a 20 mL / hr I.V.

3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h

4. Nebulizaciones con O2 q6h con:

salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico

Edad: 2 mPeso: 5 kg

Dx: bronquiolitis

¿Cómo se puede practicar la MBE?

1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real

2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia

3.Evaluación crítica de la evidencia hallada

4.Aplicación coherente

5.Evaluación del proceso y retroalimentación

¿Cómo se puede practicar la MBE?

1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real

2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia

3.Evaluación crítica de la evidencia hallada

4.Aplicación coherente

5.Evaluación del proceso y retroalimentación

Creador o fabricante

¿Cómo se puede practicar la MBE?

1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real

2.Búsqueda eficiente de la evidencia ya filtrada

3.Evaluación crítica de la evidencia hallada

4.Aplicación coherente

5.Evaluación del proceso y retroalimentación

Usuario

¿Cómo se puede practicar la MBE?

1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real

2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia

3.Evaluación crítica de la evidencia hallada

4.Aplicación coherente

5.Evaluación del proceso y retroalimentación

Replicante

Implementación de guías clínicasEl expediente clínico

Implementación de guías clínicasEl expediente clínico

Resumen: ¿cómo se puede usar el expediente clínico para la práctica basada en evidencia?

Auditorías con reforzamiento/retroalimentación (feedback)

• Detección de áreas de oportunidad de educación médica continua

Obtención de preguntas clínicas para:

• retroalimentación al clínico

• enseñanza a estudiantes y residentes

• práctica de los pasos de la MBE con cada pregunta

• obtener preguntas de investigación de aquellas preguntas clínicas en los que la evidencia es escasa o inexistente

El motor de búsqueda será tan importante para el clínico como

su estetoscopio

Paul Glasziou

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Graciaswww.cmbe.net

PIENSA EN GRANDEempieza poco a poco