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Fibrilación AuricularGeneralidades
Taquiarritmia supraventricular caracterizada por activación descoordinada de las aurículas que origina un deterioro de la función mecánica cardiaca.
Arritmia cardiaca más frecuente, que produce mayor número de ingresos hospitalarios.
Problema creciente de salud pública debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia a las enfermedades cardiacas.
Prevalencia e incidencia aumentan con la edad.
Importante carga socioeconómica y sanitaria derivada de su elevada morbimortalidad.
Aumenta el riesgo de:– Muerte (ACV causa más importante de
mortalidad en pacientes con FA).– Insuficiencia cardiaca.– Fenómenos embólicos.
Altera la calidad de vida de los pacientes.
ECG
La FA multiplica x5 el riesgo de ICTUS y embolia sistémica.
Muchos casos asintomáticos.
Síntomas: Disnea reposo, dolor torácico, palpitaciones, mareo, síncope y presíncope.
Clasificación:1. De reciente diagnóstico.
2. Paroxística.
3. Persistente
4. Persistente de larga duración
5. Permanente.
FA No Valvular
Definición: FA que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tto específico programado o ya efectuado.
Caso clínico:Mujer de 76 años AP: HTA conocida hace más de 10 años, tratada con lisinopril+ hidroclorotiazida
DM2 en tto con metformina + glicazida ( HbA1c 7.2)
FA en tto con acenocumarol desde hace más de 4 años.
FC controlada con bisoprolol.Intento de CV fallido
Ingreso reciente por dolor agudo en MII de inicio brusco y estando en reposo.
EF: frialdad y palidez MII con ausencia de pulsos pedios.TA:150/96mmHg.INR :1.3 Glucemia 183 mg/dl. Creatinina de 1.3Resto de la analítica normal.
Se procede a embolectomía ileofemoral I. con buena tolerancia y resolución de la sintomatología.
Al 6º día se da alta hospitalaria con tto con HBPM ( bemiparina 7500 UI /24h.).
La paciente tiene 11 controles de INRen los últimos 6 meses
Inferior al rango
terapéutico
En rango terapéutico
Superior al rango
terapéutico1.4 2.1, 3.1
1.5 2.2 3.5
1.7 2.3 4.2
2.4, 4.7
Opción 1: Reintroducción del acenocumarol
Opción que dudosamente va a proporcionar un mejor control de la anticoagulación que hasta ahora.
Además la paciente ha sufrido un evento embólico en MII estando anticoagulada con este, presentando en este momento un riesgo embólico mucho mayor
Opción 2: HBPMVentajas
Eficacia demostrada.
Inconvenientes
Administración Parenteral
Inducen Trombocitopenia
Osteoporosis
Necrosis cutánea
Elevación de transaminasas
Alopecia
Opción 3: Antiagregación
La doble antiagregación es claramente inferior a la anticoagulación cuando se alcanza un rango adecuado de INR.
Además para Chads2 > 2 está indicada la ACO.
Opción 4: NUEVOS ACO
Las guías clínicas recomiendan la anticoagulación oral en pacientes con FA o flutter que presentan riesgo embólico alto en ausencia de contraindicaciones.
Nuestra paciente tiene un Chads de 5 puntos (Riesgo muy
elevado12.5% en un año) por lo tanto la ACO está
indicada.
En pacientes con Chads2 de 0 o 1 es necesario evaluar de forma más exhaustiva los factores de riesgo tromboembólico.
CHA2DS2VASc
La complicación más frecuente de los tratamiento ACO son las hemorragias.
Nuestra paciente sumaria 2 puntos: INR lábil, y edad >65.
La HTA sólo supone riesgo si no está controlada ( TAS >160 mmHg)
La IR supone un FR cuando la Cr plasmática > 2.2
La escala Has-bled debe hacerse junto con la Chads2.
Se recomienda el uso de Has-bled para identificar el riesgo de sangrado e intervenir sobre los FR modificables.
Un Has-bled > 3 en la mayoría de casos no CI la ACO dado que el riesgo estimado ( ICTUS) supera a los posibles efectos adversos (HIC).
Rivaroxabán
Nombre comercial: Xarelto.Anti F XaProlonga el TTPA y TP.Posología estándar: 20 mg / 24h.Disminuir dosis si: Aclaramiento Cr 30-49ml/mint o 15-29ml/mint. Bajar dosis a 15 mg/ 24h.CI con ClCr < 15 ml/mint.
ApixabánNombre comercial: EliquisAnti F XaProlonga TTPA y TPPosología estándar: 5mg/12hDisminuir dosis a 2.5 mg/12 h si ClCr 15-29 ml/ mint. o al menos dos de los siguientes criterios:
- Edad > 80 años. - Peso < 60 kg
- Cr sérica >1.5 mg/dl
CI si ClCr < 15 ml/mint.
DabigatránNombre comercial: PradaxaInhibidor de la trombinaAlarga el TTPA, el TT y muy poco el TP) Posología estándar: 150mg/12 h.Disminuir dosis a 110 mg/ 12h. si:
-> 80 años.- Cl Cr 30-49 y/o edad 75-79 años cuando riesgo hemorrágico alto ( peso < 50 kg, AAS, AINES)- Si tratamiento con verapamilo
CI en Cl Cr 15-29 ml/ mint y < 15 ml/ mint.
Dabigatrán Rivaroxaban Apixabán
Hierba de San juanFenitoína, CarbamazepinaRifampicina
En combinación producen una DISMINUCIÓN marcada del efecto
anticoagulante
Antimicóticos Azólicos
Incrementan significativamente el efecto anticoagulante
Ciclosporina A, Tacrolimus, Dronedarona
Incrementan el efecto anticoag.
Disminuyen dosis anticoag.
No existen datos
Ritonavir (IP)
No datos Incrementan el efecto anticoag.
Interacciones farmacológicas relevantes
Dabigatrán Rivaroxabán ApixabánAAS , Clopidogrel, AINEs
Su administración concomitante aumenta riesgo de hemorrágia digestiva.
Verapamilo Disminuir dosis a 110 mg
Interacción menor Interacción menor
Amiodarona Disminuir dosis o mantener
Interacción menor Interacción menor
Quinidina Disminuir dosis o mantener
Disminuir dosis o mantener
No existen datos
Claritromicina Disminuir dosis o mantener
Disminuir dosis o mantener
No existen datos
Fluconazol No existen datos Disminuir dosis No existen datos
1. Cambio de AVK a Dabigatrán
INR– Si INR = o < 2: Suspender AVK e iniciar
dabigatrán.– Si INR 2-3 suspender AVK e iniciar
Dabigatrán 48 h después o cuando INR < 2.– Si INR >3 suspender AVK, repetir INR en 24-
48 h. Iniciar dabigatrán cuando INR < 2
2. Cambio de AVK a Rivaroxabán
INR:– Interrumpir AVK e iniciar Rivaroxabán cuando
INR = o <3 en caso de prevención ICTUS y embólia sistémica.
– Interrumpir AVK e iniciar Rivaroxabán cuando INR = o < 2.5 en caso de TVP, prevención de TVP recurrente y Embolia pulmonar
TTO con ACO
Se recomienda tto con ACO en aquellos pacientes que tengan un score > 2 en la escala o CHADS2
En estos pac los ACODs pueden ser una
alternativa a los antagonistas de la vit K
En pacientes con un CHADS2 <2 se debe realizar escala CHA2DS2VASc
Indicación de AVK
Pacientes tratados hasta ahora con AVK y con buen control del INR
Nuevos pac. Con FA no valvular en los que esté indicada la ACO
FA con afectación valvular, EM u otra que requiera tto Q ( protesis, valvuloplastia)
¿Cuando puedo usar un ACODs?
Situaciones clínicas:– Paciente con Hipersensibilidad o CI a AVK
– Antecedentes de Hemorragia intracraneal en los que se valore que los beneficios de la ACO superan el riesgo hemorrágico ( excepto en la fase aguda)
– Pacientes con ICTUS que presenten alto riesgo de HIC.
– Pacientes en tto con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de buen control de INR.
– Pacientes con malos controles de INR
– Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.
Ritmo irregular, intervalos RR variables y Ausencia de ondas p en el ECG.
QRS suele ser de duración normal. Respuesta ventricular irregular con Fc 90-180 lx’ debido al NAV.
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