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FISIOPATOLOGÍA DE FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIALA PREECLAMPSIA
Dra. Carmen Peláez PineloDra. Carmen Peláez Pinelo
Residente de Gineco-ObstetriciaResidente de Gineco-Obstetricia
CMM, Guatemala, 2008CMM, Guatemala, 2008
Preeclampsia
Enfermedad endotelial sistémica
Síndrome clínico causado por una disfunción generalizada compleja del endotelio materno
Estado de marcada vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción del endotelio vascular
Endotelio
Funciones
Mantiene la integridad vascular
Impide la agregación plaquetaria
Influencia el tono del músculo liso de la pared arterial
Su alteración produce
Incremento de la permeabilidad vascular
Trombosis plaquetar Incremento del tono
vascular
Hipertensión en el Embarazo
Incidencia de 5-10% Hipertensión gestacional:
6-18% nulíparas 6-8% multíparas
Preeclampsia 3-7% nulíparas 0.8-5% multíparas
ClasificaciónClasificación
Hipertensión Gestacional
Elevación de la presión (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto
Sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión existente
Regresa a la normalidad 6 semanas posparto
Preeclampsia
Hipertensión gestacional (140/90 mmHg) más proteinuria
Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias o 0,3 g en 24 horas
Sin proteinuria: hipertensión gestacional asociada a síntomas cerebrales persistentes, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalías de laboratorio
Preeclampsia Grave
Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg Proteinuria mayor de 5 g/24 horas Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas Alteraciones visuales cerebrales Dolor epigástrico, náuseas, vómitos Edema pulmonar Deterioro de la función hepática Trombocitopenia (menor de 100,000) Hemólisis
Eclampsia
Aparición de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebrales
Signos y síntomas de preeclampsia
Hipertensión Crónica
Hipertensión antes del embarazo
Hipertensión que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación
Hipertensión que persiste más de 42 días posparto
Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreimpuesta Hipertensión sin proteinuria antes de las 20
semanas: proteinuria de nueva aparición (0,5 g en orina de 24 horas)
Hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas: exacerbación severa de la hipertensión más desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y anomalías de enzimas hepáticas
Factores de Riesgo Nuliparidad Antecedentes familiares de preeclampsia Obesidad Gestación múltiple Preeclampsia en embarazos anteriores Mal resultado en gestaciones anteriores
RCIU, DPPNI, Muerte fetal
Condiciones médicas o genéticas preexistentes Hipertensión crónica, Enfermedad renal, Diabetes mellitus
tipo I, Trombofilias (Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, déficit de proteínas C, S y antitrombina)
Mola hidatiforme
Teorías Asociadas con la Etiología de Preeclampsia Invasión anormal del trofoblasto Anormalidades de la coagulación Daño del endotelio vascular Mal adaptación cardiovascular Fenómeno inmunológico Predisposición genética Deficiencias o excesos dietéticos
Circulación Uteroplacentaria en Circulación Uteroplacentaria en Embarazo NormalEmbarazo Normal
Vellosidades placentarias recubiertas por CTB y STB
Células del CTB emergen de las vellosidades de anclaje y atraviesan la cubierta del STB
TB sigue migrando hacia interior de decidua: CTB extravelloso intersticial
TB pasa al interior de porción intradecidual de arterias espirales y forma tapones intraluminales: CTB extravelloso intravascular
Función de TB intravascular Reemplazar células endoteliales de arterias
espirales Invasión del medio (destrucción de capa media
elástica, muscular y neural)
Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconstituye el revestimiento endotelial
CTB llega al tercio interno del miometrio
Aumento de la irrigación Sistema arteriolar de baja resistencia Ausencia de control vasomotor materno
Una arteria útero-placentaria cada2cm2 de lechoplacentario
Cada cotiledón es irrigado por 1 arteriauteroplacentaria
Se forma el Espacio Intervelloso (EIV) Sistema de cavidades en interior del STB que se
fusionan y establecen continuidad con los vasos maternos
Sitio de intercambio entre circulación materna y fetal
Invasión secundaria del TB en capa muscular de arterias espirales inicia entre la semanas 8-13
Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF)
Promueve la proliferación, migración y formación de células endoteliales
Se expresa en las células epiteliales y en la capa de Niterbuch (principal fuente en tejidos placentarios)
Regulado en más por la hipoxia Regulado en menos por neovascularización y
control homeostático
Circulación Uteroplacentaria en Circulación Uteroplacentaria en PreeclampsiaPreeclampsia Alrededor de 30-50% de las arterias
espirales del lecho placentario escapan a la invasión intravascular de TB refleja fracaso completo de la migración intravascular del TB
La respuesta vascular defectuosa a la placentación se debe a una inhibición de la segunda oleada de migración trofoblástica
Presencia de Aterosis Vasos obstruidos por material fibrinoide e
invadidos por células espumosas vecinas Se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared
vascular con una acumulación de macrófagos cargados de lípidos (células espumosas) y un infiltrado perivascular de células mononucleares.
La aterosis aguda y la trombosis asociada provocan infartos placentarios
Invasión incompleta puede deberse a: Interacción defectuosa entre la expresión de
factores de crecimiento en los macrófagos dependiente de factores inmunológicos y receptores de TB
Aumento de proteína-1 fijadora del factor de crecimiento insulínico (IGFBP-1)
Alteraciones en la composición de la Matriz extracelular (laminina y colágeno) que determinan el patrón de migración del TB Alteración en moléculas de adherencia (receptores de
superficie)
Cambios en el Volumen Sanguíneo en Cambios en el Volumen Sanguíneo en el Embarazo Normalel Embarazo Normal Agua corporal total
Aumenta 6-9 litros 4-6 litros están en compartimiento extracelular (20-25%
líquido extracelular y 70-80% líquido intersticial)
Volumen Sanguíneo Inicia en 1° trimestre y llega hasta 40% más
Masa Eritrocitaria Aumenta 250 ó 400-500 ml dependiendo de hierro Volumen Plasmático supera 50% más
Hemodilución fisiológica disminución de la viscosidad mejor perfusión EIV
Retención 800-1000 mEq de sodio
Índice de filtración glomerular y flujo plasmático renal efectivo se elevan 30-50% más
Aumenta carga filtrada de sodio y su reabsorción tubular
Aumentan hormonas natriuréticas (progesterona, prostaglandinas)
Aumento de SRRA que promueve reabsorción de sal
Cambios en el Volumen Sanguíneo en Cambios en el Volumen Sanguíneo en PreeclampsiaPreeclampsia La expansión inadecuada del volumen
sanguíneo se asocia con: Alto riesgo de RCIU, TPP, oligoamnios e HIE
Volumen 9% más bajo Nivel de Hb elevado Hipovolemia + hemoconcentración
hiperviscosidad
Desarrollo de preeclampsia: Pérdida de resistencia vascular a agentes
vasoactivos Vasoconstricción Disminución del volumen intravascular Shunt del volumen intravascular que permite
escape de líquido a espacio extravascular
Edema patológico No es por aumento de presión hidrostática
intracapilar
Se debe a aumento de permeabilidad microcirculatoria a proteínas plasmáticas, disminución de presión coloidosmótica y aumento de masa proteica intersticial
Cambios en la Presión Arterial y Cambios en la Presión Arterial y Volumen Minuto Cardíaco en Volumen Minuto Cardíaco en embarazo normalembarazo normal Desciende durante 1-2° trimestres Aumenta cerca del término
Incremento de VMC hasta 50% más Aumento del volumen sistólico 10% Aumento de frecuencia cardiaca 5-15% Aumento de tamaño de ventrículo izquierdo
Cambios en la Presión Arterial y Cambios en la Presión Arterial y Volumen Minuto Cardíaco en Volumen Minuto Cardíaco en PreeclampsiaPreeclampsia Presión Arterial es un signo secundario,
indicador de riesgo Cuánto mayor sea, mayor riesgo
El VMC está puede estar reducido, inalterado o aumentado
Cambios en la Resistencia Vascular Cambios en la Resistencia Vascular Sistémica en Embarazo normalSistémica en Embarazo normal RVS disminuye
Vasodilatación y disminución de viscosidad
Hemodilución Descenso de presión arterial y poscarga Aumento de Volumen minuto cardiaco (FC) Descenso del tono venoso Activan mecanismos de retención de líquidos (SRAA y
osmorregulador)
Retención de volumen aumenta la precarga y volumen sistólico
Cambios en la Resistencia Vascular Sistémica en Preeclampsia
Vasospasmo sistémico
Cambios que producen Vasodilatación en Embarazo Normal
Aumento de PGI2 y TXA2
Resistencia vascular a angiotensina II Acción vasodilatadora e inhibidora de agregación
plaquetaria de PG sobre efectos vasoconstrictores y promotores de agregación plaquetaria de TXA2
Contribuyen a vasodilatación Citocinas, proteínas fijadoras, factores de
crecimiento
Vasodilatación inducida por estrógenos Aumento de actividad de ON sintetasa
dependiente de calcio
Circulación Fetoplacentaria en el Embarazo Normal Baja presión de perfusión
Liberación de sustancias vasoactivas y desarrollo normal de vellosidades
Posee la capacidad de generar ON Inhibe la acción de vasoconstrictores (TXA2) Mantiene bajo tono vascular de vasos feto-
placentarios Principal estímulo: Fuerzas hidrodinámicas Respuesta a citocinas por respuesta inmune a
aloinjerto
ON estimula la producción de PGE2
Derramamiento Disminución de presión arterial
Respuesta alterada: producción excesiva de citocinas, menor ON y PG
Diálogo cruzado entre citocinas, generador de ON y biosíntesis de PG Reguladores de perfusión uteroplacentaria y EIV
Vesículas del ribete en cepillo de las células placentarias Expresan una intensa actividad inhibidora de la
agregación plaquetaria Es abolida por la peroxidación
Circulación Fetoplacentaria en Preeclampsia Regulación anormal del tono vascular
fetoplacentario Desequilibrio entre PGI2/TXA2
Disminución de L-arginina
Disminución de liberación de ON Aumento representa respuesta compensadora
para incrementar flujo sanguíneo e inhibir adherencia y agregación plaquetarias
Expresión de ON sintetasa endotelial se debe a alteraciones o lesiones vasculares en placenta
Sistema endocrino en la Preeclampsia
Disminución SRAA
Elevación de péptido natriurético auricular Vasoconstricción crónica Reducción de volumen plasmático, aumento de
permeabilidad capilar y supresión del SRAA
CRH aumentada
Mecanismos Fisiopatológicos
El desarrollo de la preeclampsia inicia con una pérdida de la resistencia vascular a los agentes vasoactivos seguida de vasoconstricción
Inductores de resistencia vascular y vasoconstricción: Desequilibrio funcional entre los vasodilatadores y
vasoconstrictores
TXA2
Principal producto de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico en las plaquetas y trofoblasto
Vasoconstrictor potente Estimulante de la
agregación plaquetaria
PGI2
Principal producto de la COX de células endoteliales y corteza renal
Vasodilatador potente Inhibe la agregación
plaquetaria
Preeclampsia Disminución de excreción urinaria de PGI2 Aumento en biosíntesis de TXA2
Acciones Biológicas de PGI2 y TXA2
Lesión de células endoteliales
Producción y actividad
deficiente de PG vasodilatadoras
Ausencia de estimulación
normal del SRAA
Aumento de sensibilidad vascular
a angiotensina II y noradrenalina
Aumento de cociente TXA2/PGI2
Destrucción selectiva de plaquetas Hemólisis microangiopática Reducción de flujo sanguíneo uteroplacentario
Trombosis de arterias espirales Infarto de placenta
Mecanismos responsables de aumento de PGI2
Aumento de actividad fosfolipasa A2, lipoproteínas o peróxido lipídico
PG vasodilatadoras Operan en situación de amenaza de la perfusión
tisular mecanismo de rescate Su liberación es consecuencia de agregación
plaquetaria Producción de trombina para prevenir agravación
de lesiones vasculares
Disfunción de células endoteliales está íntimamente relacionada con la patogenia
Avalado por: Niveles aumentados de antígeno relacionado con factor
VIII, fibronectina total y celular, trombomodulina y actividad del factor de crecimiento
Alteración del balance entre PGI2 y TXA2
Evidencia morfológica: Endoteliosis glomerular Alteraciones del lecho placentario y vasos uterinos
El suero de mujeres con preeclampsia no provoca lesiones de las células endoteliales sino activa vías metabólicas específicas de estas células
Existe trastorno de la relajación dependiente de células endoteliales de arterias maternas y no se altera la relajación independiente de células endoteliales
Aumento de ET-1 Reflejo de lesión de células endoteliales Asociado a Síndrome de HELLP
Aumento de formación de trombina con depósitos de fibrina es local Lecho vascular uteroplacentario, riñones, hígado
Lesiones vasculares y agregación plaquetaria preceden el aumento de trombina-fibrina
Si el ON es el principal vasodilatador e inhibidor de agregación plaquetaria
Síntesis de PGI2
Mecanismo de rescate crucial por hipoperfusión uteroplacentaria Conversión inadecuada de arterias espirales Disminución de liberación de ON con vasoconstricción,
activación de plaquetas y liberación de TXA2
Vida media de plaquetas es más breve
20% pacientes cursa con trombocitopenia leve (menor de 150,000) Aumento del consumo periférico de plaquetas por
activación no inmune (mecanismos de superficie)
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