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María Elena Córdoba Mosqueda
Residente primer año Cirugia General
Hospital Ángeles del Pedregal
90% resultan de una infección no específica
Obstruccion en las glándulas anales y ductos
Fase aguda = absceso
Fase crónica = fístula
Glándulas terminan en el espacio
interesfintérico = origen viaja
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11ª Ed
El- Tawil A.M., Mechanism of non-specific-fistula-in-ano: Hormonal aspects – Review, Pathopysiology 19 (2012) 55 - 59
El- Tawil A.M., Mechanism of non-specific-fistula-in-ano: Hormonal aspects – Review, Pathopysiology 19 (2012) 55 - 59
Más común perianal (40-50%)
Menos común supraelevador (2%-9%)
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Signos y síntomas
Enrrojecimiento
Inflamación
Dolor punzante y
continuo
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Examen físico
Eritema
Inflamación
Dolor a la palpación
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Interesfintérico
No hallazgo a la inspección
Tacto rectal doloroso
Tumefacción sobre esfinter anal
interno
Isquiorrectal
Dolor en trasero
No hallazgo a la inspección física
Piel
Supraelevador
Sintomasintraabdominales o
urinarios
Dolor hipogastrio
Urgencia urinaria
No anormalidades anorectales
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Perianal
• Drenaje bajo anestesia local
• Incision en cruz
Isquioanal
• Drenaje bajo anestesia local (pequeños) o general (grandes)
Interesfintéricos
• Abrir con división de fibras de esfinterinterno hasta linea dentada
Supraelevador
•Encontrar origen
• Interesfinterico drenar a recto
• Isquioanal –> fosa isquioanal
•Origen pelvico, diverticulitis, etc drenar pared abdominal
Gordon Santhat, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 3ª ed, Informa Healthcare, , New York, 2007 pag 191 -
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Gordon Santhat, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 3ª ed, Informa Healthcare, , New York, 2007 pag 191 -
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• Dividir esfinter interno donde absceso se abulta
Plano Interesfintérico
• Drenaje posterior
• Incisiones en fosas isquioanales + division mitad inferior esfinter anal interno (Hanleymodificada)
Fosa isquioanal
• Drenaje bilateral fosa isquioanal
Supraelevador
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Tecnica de Hanley Tecnica de Hanley modificada
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Dieta alta en fibra
Baños de asiento (3 -4/dia)
Formador de heces (Psylliumplantago)
Analgésicos Cita en 1 mes
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De Paredes V. Zeltoun J. Atlenza P. Cryptoglandular anal fistula, Journal of Visceral Surgery, 2010 (147) 203 - 215
Tunel conecta una apertura interna (cripta
anal base columnas de Morgani) con apertura
externa
Incidencia 12-18/100000
Hombres : mujeres 2:3
20 – 50 años
Distribución: interesfinterica 45%,
transesfinterica 30% supraesfinterica 20%
extraesfinterica 5%
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Gordon Santhat, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 3ª ed, Informa Healthcare, , New York, 2007 pag 191 -
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De Paredes V. Zeltoun J. Atlenza P. Cryptoglandular anal fistula, Journal of Visceral Surgery, 2010 (147) 203 - 215
Infección
Infección aguda colección intraesfinterica
drena a otro compartimento
Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11ª EdEl- Tawil A.M., Mechanism of non-specific-fistula-in-ano: Hormonal aspects – Review, Pathopysiology 19 (2012) 55 - 59
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269
Gordon Santhat, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 3ª ed, Informa Healthcare, , New York, 2007 pag 191 -
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Examen físico
Rubor, calor, tumor,
dolor, perdida de
función
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Anoscopía y sigmoidoscopia Razones
1. Identificacion de apertura interna
2. Distinguinr entre apertura anal o rectal
3. Examen de mucosa identificar proctocolitis
4. Biopsia en caso de sospecha Crohn
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Para fistulas
extraesfintericas
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Garcés M., García S, Escalápez P, et al. Evaluación de las fístulas perianales mediante ecografía endoanal tridimensional y correlacion con
los hallazgos intraoperatorios, Cir Esp 2010, 87 (5) 299 - 305
Garcés M., García S, Escalápez P, et al. Evaluación de las fístulas perianales mediante ecografía endoanal tridimensional y correlacion con
los hallazgos intraoperatorios, Cir Esp 2010, 87 (5) 299 - 305
Sensibilidad 70% -
95%
Especificidad 73%
VPP 75%
Concordancia
86% trayecto
primario
91% extensiones
secundarias
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BH
• Leucocitosis
Cultivo de pus
• Ayuda en diagnóstico diferencial
• Situaciones atípicas
Análisis Histológico
Manometria
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Trayecto bajo simple
•Absceso primario al margen anal
•Tx: erradicacionfuente primaria, división mitad inferior esfinterinterno
Trayecto alto ciego
•Fístula entre esfinter interno y músculo longitudinal de porcion superior canal anal y pared rectal
•Tx: destachamientoglandula infectada
Trayecto alto con apertura rectal
•Apertura a porción inferior recto
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Trayecto alto sin apertura perineal
•Terminan en un tracto ciego o reentrando al intestino
•No hay evidencia de fístula
•Tx: abriendo trayecto al recto, porcioninferior incisión mitad canal anal
Extensión extrarectal
•Alcanza cavidad pelvica
•Tx: drenaje en el recto
Secundaria a enfermedad pelvica
• Eliminar fuente abdominal
•Curetaje
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No complicado
• Plano interesfintérico esfinter externo fosa isquioanal piel
• Nivel cruza esfinter externo determina facil o dificiltx
• Bajo division porcion inferior esfinter externo y mitad esfinter interno
• Alto dividir esfinter externo
Alta con trayecto ciego
• Cruza esfinter externo divide brazo superior e inferior superior a fosa isquioanal, inferior piel perianal
• Tx: encontrar trayecto principal y dejarlo abierto, division trayecto externo
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No complicada
• Espacio interespinterico puborectal baja entre el elevador del ano y puborectal fosa isquioanal
• Tx: division esfinter externo y puborectal. Colocar setón
Alta con trayecto ciego
• Extension a compartimento supraelevador
• Tx. Similar a no complicada + drenaje absceso supraelevador
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Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11ª Ed
De Paredes V. Zeltoun J. Atlenza P. Cryptoglandular anal fistula, Journal of Visceral Surgery, 2010 (147) 203 - 215
Obliterar el orificio primario
con un colgajo de pared
rectal
Pasos Infiltrar pared anorectal con
epinefrina
Incision horizontal mucosa en
orificio primario
Disecar colgajo rectal
Curetaje del orificio primario y
trayecto fistuloso
Transposicion inferior del colgajo
Sutura libre de tensión
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Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11ª Ed
Matriz de fibrina
Curetaje y desbridacion
Lavar trayecto con peróxido de
hidrógeno
Inyeccion matriz de fibrina en
orificio secundario
Continua la inyeccion hasta que aparece en orificio primario
Remover exceso
Parche con material biodegradable
Submucosa de intestino de puerco
Curetaje y lavado
Colocar el parche en
soluciosalina 2-5
min
Colocar parche desde orificio
primario
Base se localiza en
orificio primario y se sutura
De Paredes V. Zeltoun J. Atlenza P. Cryptoglandular anal fistula, Journal of Visceral Surgery, 2010 (147) 203 - 215
Gordon Santhat, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 3ª ed, Informa Healthcare, , New York, 2007 pag 191 -
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Adamina M. Hoch J. Burnstein M, To plor or not to plug: A cost- effectiveness analysis for complex anal fistula,2010, Surgery 147 (1) 72 - 78
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