Hemorragia Subaracnoidea

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

“DR. ANTONIO FRAGA MOURET”CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN

CUIDADOS INTENSIVOS

´PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SERVICIO DE

NEUROCIRIGÍA

HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA 

ALUMNAS: Rodríguez Montiel María Dolores Ruiz Melgarejo Jesica Liliana

ANATOMÍA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

SNC cubierto por tres capas de tejido conectivo

PiamadreEspacio subaracnoideo150 ml LCR Aracnoides Duramadre(2)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Es una enfermedad vascular cerebral que involucra sangrado en el espacio subaracnoideo a dónde normalmente debe circular líquido cefalorraquídeo

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia es de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes por año

Presentación en la sexta década de la vida (55 a 60 años)

Mayor frecuencia en mujeres que en hombres (2:1)

ETIOLOGIAS FUNDAMENTALES Rotura de aneurisma intracraneal (80%) Malformación vascular Hemorragia arterial (eclampsia) Defectos de la coagulación Terapia anticoagulante Infecciones ( meningitis, endocarditis) Tumor intracraneal Toxicidad por medicamentos ( anfetaminas) Cocaína

FACTORES DE RIESGO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 68% TABAQUISMO: 33% ALCOHOLISMO: 20% FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS ENFERMEDADES CONCOMITANTES

- RIÑÓN POLIQUISTICO- COARTACIÓN DE AORTA

Rotura de la pared vascular, arterial en caso de aneurismas o venas anómalas en casos de malformaciones vasculares arteriovenosas.

La rotura de una vena produciría el sangrado venoso espontáneo en las HSA perimesencéfálica.

Diapédesis de elementos sanguíneos (hematíes) a través de la pared capilar. Este mecanismo ha sido propuesto en los casos de HSA por transtornos de coagulación, infección o tóxica.

CefaleaNáuseas y vómitos Alteraciones de la conciencia

Rigidez de nuca

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Secundarias a descarga de catecolaminas: 40%

- Datos de isquemia o lesión- Arritmias:

Bloqueos AVRitmo ideoventricularExtrasístoles ventricularesTaquicardia SV

Bradicardia

TRASTORNOS CARDIACOS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

0: Aneurisma no roto. 1: Asintomático o cefalea mínima y ligera

rigidez de nuca 2: Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca,

ausencia de déficit neurológico salvo parálisis de pares craneales

3: Somnolencia, confusión o déficit focal leve 4: Estupor, hemiparesia moderada a grave 5: Coma profundo, postura de descerebración,

aspecto moribundo.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE HUNT-HESS

Es la técnica diagnóstica de elección inicial (95 - 98%)  Primero sin contraste para detectar la HSA

Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de hematoma Después con contraste para intentar definir la etiología

HSA grado IV de Fisher. El caso A es una imagen típica de rotura de aneurisma de arteria comunicante anterior; el caso B corresponde a la imagen de una HSA con hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de un aneurisma de arteria cerebral media izquierda.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TAC CRANEO

*Sensibilidad:90% (24hr) y disminuye a partir del sexto día por reabsorción.

* TAC normal: realizar Punción Lumbar.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

PUNCIÓN LUMBAR

* TAC negativa

* Positiva a los 30 minutos del evento.

* Eritrocitos de hasta 1 millón/mm3

* Xantocromico después de varios días del evento.

* Aumento de Presión : 500 mmH2O

* Leucocitosis en <48 hr: 1000 cel /mm3

* Proteínas: elevadas

* Glucosa: ligeramente disminuida

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANGIOGRAFIA :

* POSITIVA: Determina origen y localización

* Negativo: repetir en dos a tres semanas.

- trombosis que oculta el saco

- HSA perimesencefalica

* Importancia: detectar vasoespasmo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

2 tipos de espasmo:

* central: Incluidos vasos adyacente al polígono Willis

* periférico: cortical

* Sensibilidad: 77 a 97% y una especificidad de 87 a 100% (aneurismas de 2 a 3 mm)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TRATAMIENTO: 2 Objetivos:

1) Limitar el daño

2) Prevenir una nueva hemorragia Dependerá de:

1) Estado neurológico y médico del paciente

2) Localización y morfología del aneurisma

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

OBJETIVOS:

*Mantener una TA sistólica <170 mph

* Hidroterapia adecuada para evitar efectos del vasoespasmo.

* PPC >60 a 70 mmHg, manteniendo una PAM y PI adecuada.

* Evitar complicaciones.

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MEDIDAS GENERALES:

* Unidad de cuidados intensivos

- Reposo absoluto

- Vigilancia estrecha por personal medico

- Luz indirecta

- Cabeza a 30 grados.

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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

- Cefalea: Ketorolaco o Tramadol

- Nauseas y vómitos: Dihimenhidrinato

- Hipertermia: Medios físicos y metamizol

- Sedación : Diazepam

- Crisis convulsivas: DFH

- Úlceras de estrés: Bloqueadores H2

- Evitar estreñimiento: Senósidos

- Esteroides: edema cerebral

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ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

* NIMODIPINO

- Reduce riesgo de vasoespasmo

- Discreto efecto vasodilatador de arterias leptomeníngeas

- Mejora paso de hematíes por pequeños vasos capilares

- Inhibe agregación plaquetaria

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DOSIS:

Inicial: 1 mg/hr o 15 ug/kg/hr (Primeras dos horas)

2 mg/hr o 30 ug/kg/hr (Siguientes horas) por 10 días.

- Mantenimiento

VO: 60 mg cada 4 hr de 14 a 21 días

Ineficaz después de las 48 a 72 hr de iniciada la HSA.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

* Clipaje de la lesión aneurismática.

* 1936 por W. Dany.

* Excluir saco aneurismático de la circulación cerebral y preservación de flujo de la arteria que le da origen.

* Evita vasoespasmo por extracción de coágulos

* Decidir si es temprana o diferida.

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COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

* Vasoespasmo-----------13%

* Resangrado-------------7.7%

* Infarto Cerebral--------2%

* Hidrocefalia------------2%

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COMPLICACIONES EXTRANEUROLÓGICAS

* Bronconeumonía--------17%

* Sepsis urinaria---------6.89%

* In. Renal aguda--------5.13%

* TEP----------------------2.575

* IAM----------------------2.5%

* EAP----------------------2.5%

* Infección de Herida----1.7%

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C Interrupción del flujo arterial o venoso M/P Alteración del estado mental, anomalías del habla, dificultad para deglutir, parálisis de extremidades

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Deterioro de la comunicación verbal R/C Alteración del sistema nervioso central M/P Dificultad para formar frases y/o palabras

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Ansiedad R/C Amenaza en el estado de salud M/P Irritabilidad, nerviosismo preocupación creciente

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA

OBJETIVOS: Controlar el estado neurológico del paciente

(atraves de la mejora de la perfusión cerebral) Evitar el re-sangrado (2-4 % en las primeras

horas) Controlar las complicaciones neurológicas

(HIC, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsiones, herniación)

Controlar las complicaciones sistémicas (falla ventilatoria, inestabilidad cardiovascular, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA Evaluación neurológica:

Basada en el examen físicoControl neurológico (edo. de conciencia, respuesta pupilar, edo. respiratorio)Reposo absoluto (cabecera a 30°)Analgesia y sedaciónBaño con agua tibiaDieta blanda y laxantesOxigenación adecuada

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Monitoreo del pacienteMonitoreo de signos vitales

Temperatura: ≥ 38° = HICFrecuencia respiratoria: taquipnea=signo de TVPEKG: arritmiasSPO2

Presión arterial: PPC (PPC = PAM – PIC La PPC es una relación matemática diferencial de la Presión Arterial Media (PAM) y de la presión Intracraneal (PIC))

Monitoreo imagenologicoMonitoreo de exámenes de laboratorio

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA MANTENER OXIGENACION ADECUADA

PaO2 ≥ 90 % PaCO2 ≤ 35% Vigilar parámetros ventilatorios Mantener sedación, analgesia y relajación Control de gases arteriales Monitorización de PIC y SjVO2 Hiperventilación solo si es necesario

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESTABILIDAD HEMODINAMICA T/A normal o

hipertensión controlada

Hipotensión=hipoperfusión

Isquemia

Infarto

PVC normal=hipervolemia

Mantener normovolemia con la administracion continua líquidos

Vigilar el uso de inotrópicos

Evitar soluciones hipotónicas (solución fisiológica al 0.45%, dextrosa y agua inyectable,dextram)

Vigilar PPC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

CONTROL DEL DOLOR Y SEDACIÓN Administración de analgésicos si requiere

Observar y vigilar adecuada sedación

Aplicar relajante si se requiere

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CUIDADOS DE ENFERMERIA

Vigilar y controlar trastorno hidroelectrolitico Balance estricto de líquidos y electrolitos

Mantener control de infusiones IV

Evaluación de función renal

Evitar vomito Disnatremia (Condición en que la concentración de sodio sérico no se encuentra

en el rango normal. Incluye tanto el exceso como el déficit de sodio)

Cerebro perdedor de sal

Diabetes insípida

Secreción inadecuada de la hormona antidiurética

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIAMETABOLISMO CEREBRALManejo de nutriciónPrevenir UPPPrevenir infeccionesManejo emocionalPrevenir lesiones secundarias

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Hiperglicemia

Agrava el daño cerebral isquémico

Facilita acidosis láctica

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Hemorragia subaracnoidea

HSA

Hipertensión intracraneana

Hidrocefalia Vasoespasmo

Infarto

Herniación

Muerte cerebral

BIBLIOGRAFÍA

Carreño Nel J.Capítulo II: Hemorragia Subaracnoidea[internet][16 abril 2013]Disponible en:http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Hemorragia_subaracnoidea.pdf

Guridi J.Suplemento 3: La hemorragia subaracnoidea.Anales@cfnavarro.es[internet][16 abril 2013] Disponible en:http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple17.html