Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Hemorragia obstétrica

de la segunda mitad

del embarazo y

Puerperio inmediato

Dr. Ferreira Duran DanielMedico Pasante del Servicio socialH.B.C Huamuxtitlán Gro.

Definición

Se describe como hemorragia obstétrica grave,

como la perdida sanguínea con alguno de los

siguientes criterios.

1. Perdida de el 25% de la volemia.

2. Caída del hematocrito >10 puntos.

3. Perdidas hemodinámicas >150ml/min.

PLACENTA PREVIA

Consideraciones generales

Definición

La placenta previa (PP) es la implantación de la misma

en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o

cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a

la presentación fetal.

Mayor causa de hemorragia obstetrica

Incidencia

0.24%-1.57% (USA).

1 de cada 135-300 embarazos

Etiología

Incierta

Factores de riesgo altos

1. Edad Materna: >35 años

2. Multiparidad: 85% - 90%

3. Cesárea previa: 5 veces más riesgo

4. Tabaquismo

Etiología

Causas

1. Anormalidades del endometrio

Escasa o pobre vascularización en el endometrio

Legrado

Cesárea anterior

Endometritis

Miomas uterinos

2. Anormalidades placentarias

Placenta grande (embarazo múltiple),

Lóbulo suscedaneo.

3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto

Clasificación

Placenta previa total: El orificio cervical interno está cubierto completamente

por la placenta.

Placenta previa parcial: El orificio cervical interno está cubierto parcialmente

por la placenta.

Placenta previa marginal: El borde de la placenta está al margen del orifico

cervical interno.

Placenta previa de inserción baja: El borde placentario se encuentra a unos tres

centímetros del orificio cercial interno.

classification

Manifestaciones

Sangrado sin dolor El síntoma más característico (80%)

Tiempo: Embarazo avanzado (despues de las 28 semanas) y durante el parto

Características: 1. Comienzo incidioso,

2. Indoloro

3. Continúo

4. Cantidad variable.

Diagnóstico

Signos

1. Hallazgos abdominales:

Útero está suave, relajado y no distendido.

Contacciones pueden ser palpadas.

Presentación pélvica.

2. Foco cardiaco fetal no auscultable

Shock.

Desprendimiento de placenta.

Diagnóstico

Examinación con espéculo

Descartar otras causas de sangrado, como

erosión cervical, pólipos o cáncer.

Tacto vaginal restringido (raramente usado)

Diagnóstico

Ultrasonido:

El método diangóstico más exitoso: 95%

Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas.

Resonancia Magnética

Revisión de la placenta y membranas después

del parto y/o cesárea.

Imagen ecográfica de placenta previa

Tratamiento

Terapia expectante:

1. Reposo en cama

2. Control de las contracciones

3. Tratamiento de la anemia >11mg/dl.

4. BH cada 7 dias en caso necesario.

5. Vigilancia de perdidas trasvaginales

6. USG cada 2 semanas en presencia de sangrado

no grave

7. Prevención de las infecciones

Tratamiento

Interrupción del embarazo:

1. Cesárea

1. Placenta previa: parcial y total

2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o

prostaglandinas.

2. Histerectomia:

1. Desprendimiento de placenta con sangrado no

controlado y abundante.

Complicaciones

Hemorragia obstétrica

Desprendimiento de placenta

Anemia

Infección

Parto prematuro

Sufrimiento fetal o Muerte fetal

Placenta

Acreta

Definición

Cualquier implantación

de la placenta en la cual

hay adherencia

anormalmente firme a la

pared del útero.

Consecuencia de la falta

parcial o total de la

decidua basal y

desarrollo imperfecto de

la capa fibrinoide.

Factores de riesgo.

Edad materna mayor a 35 años.

Multiparidad.

15% si hay una cesárea anterior.

Si hay 2 o mas cesáreas aumenta a 50%.

Antecedente de cirugía uterina como: cesárea o

legrados repetidos, miomectomías.

Tabaquismo.

Diagnostico

El ultrasonido Doppler es estudio de elección o

USG abdominal con sospecha con los siguientes

criterios:

1. Ausencia o adelgazamiento <1mm en la zona

entre miometrio y placenta.

2. Presencia de espacios vasculares lacunares

dentro de la parénquima placentaria

3. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción

focal entre las paredes uterina o vesical

Estudios de laboratorio

Biometría hemática completa.

Tiempos de Coagulación.

Grupo sanguíneo y Rh.

Tratamiento

Extrahospitalario:

no intentar alumbramiento manual; se solicita

ayuda y mantener el pinzamiento del cordón, se

estabiliza hemodinámicamente y refiere en

forma inmediata.

Tratamiento Definitivo hospitalario:

Reposo absoluto

Vigilancia de signos vitales

Vigilar si hay pérdidas transvaginales.

Realizar Ultrasonido cada 2 semanas.

Cruce sangnuineo actualizado.

Mantener a la paciente con hemoglobina arriba de 11mg/dl.

Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin

estrés).

Tratamiento

Quirúrgico:

Histerectomía

Ligadura de arterias Hipogástricas

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO

DE

PLACENTA NORMOINSERTA

Sinónimos

Abruptio placentae

Ablatio placentae

Hemorragia accidental

Definición

Es la separación de laplacenta de su sitio deimplantación, antes delnacimiento del feto.

Frecuencia

30%

Segunda causa

1/100 embarazos

Clasificación

Grado I........No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6

Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Cursa con hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo.

Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal.

IIIa......sin ......coagulopatia

IIIb......con ......coagulopatia

Grados de desprendimiento

A. Según él % del desprendimiento:

Grado I……Menor del 20% (1/5) de la

placenta.

Grado II……Mayor del 20% y menor del 50%

( ½) de la placenta.

Grado III……Mayor del 50% de la placenta.

Grado IV……Desprendimiento del 100%.

Grados de desprendimiento

B. Según el tamaño del coágulo retroplacentario:

Leve……Coágulo de unos 30ml

Moderado……coágulo de 30 a 150ml

Severo……coágulo de desprendimiento

placentario > a 150ml.

Grados de desprendimiento

B. Según la clínica que presenta la gestante:

LEVE MODERADO SEVERO

SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso

MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema.

Shock No existe. No existe Existe.

Taquicardia Negativo Normales Hay

FETAL Sufrimiento fetalSufrimiento fetal o

Muerte

Test de WINNER NormalExiste lisis del

coágulo

Patológico

NO COAGULA

la sangre

Etiología

Desprendimiento placentario previo

Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 %

Después de 2 episodios: 20%

Estados hipertensivos del embarazo

2.5-17%

Etiología

Otros factores de riesgo

Edad materna avanzada

Multiparidad

Distensión uterina

Deficiencia o deterioro vascular

Anomalías o tumores uterinos

Tabaquismo, Alcoholismo

Embarazo gemelar

Etiología

Causas precipitantes:

Placenta circunvalada

Traumatismos: Accidentes en auto

Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas)

Cordón umbilical demasiado corto

Aumento en la presión venosa

Fisiopatología

Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal

HemorragiaHematoma

retroplacentario

Desgarro de vasos Hemorragía

Aumenta área de desprendimiento

Aumento brusco de la presión

venosa uterinaCongestión del lecho venoso

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

Diagnóstico

Historia:

Antecedentes de

HTG, Preeclampsia,

Eclampsia.

Buscar otros factores

de riesgo.

Triada clínica

Clínica

Hemorragia: Es el signo que se presenta con más frecuencia

(80%).

En general es un sangrado escaso y oscuro.

En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”.

Hemorragia interna u oculta

20%

La sangre drena a la cavidad

uterina

El desprendimiento es

completo

Complicaciones

frecuentemente son graves

5 a 8% desarrollan

coagulopatias

La muerte fetal es más

probable

Hemorragia externa o mixta

80%

La sangre drena a través del

cuello uterino

Es probable que el

desprendimiento sea

incompleto

Menor número de

complicaciones

Puede estar con membranas

intactas

Clínica

Dolor:

Se presenta en el 65% de los casos.

Puede aparecer bruscamente siendo de

evolución variable, es un dolor agudo,

pudiéndose irradiar a la región dorso-lumbar

dependiendo de la localización placentaria.

Cuando el dolor es intenso puede ser

consecuencia de la infiltración miometral o bien

de la existencia de hipertonía uterina.

Clínica

Hipertonía uterina: Se evidencia en el 50% de los casos.

Se presenta con más frecuencia en los casos severos.

La hipertonía se puede producir como consecuencia de la liberación por parte de las células deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberación de una fosfolipasa que da origen a la síntesis de prostaglandinas.

Clínica

Sufrimiento fetal:

Puede ser de tal magnitud que provoca la

muerte fetal.

Dependerá del área de desprendimiento,

cuando supera el 50% se acompaña de óbito

fetal.

Pruebas de laboratorio y gabinete

Biometría Hemática

Tipo sanguíneo y Rh

Pruebas cruzadas

Perfil de coagulación (TP, TPT)

Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.

TGO, TGP

Fibrinogeno

Diagnóstico

La elevación del dímero D es fundamental para el diagnóstico pues tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 91%.

La trombomodulina, es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo pondría en evidencia el hematoma retroplacentario.

Ecografía

Alcanza una sensibilidad de 80%, especificidad

de 92% y valores predictivos positivo y negativo

de 95 y 69% respectivamente, usando los

siguientes criterios:

1. Colección entre placenta y liquido amniótico

2. Movimiento como gelatina “jello” de la lamina corionica

3. Colección retroplacentaria

4. Hematoma sub coriónico

5. Aumento heterotógeno en el grosor de la placenta >5cm

6. Hematoma intra amniotico

Tratamiento

Parto vaginal:

Se recomienda si el desprendimiento es limitado.

Cuando el feto esta muerto.

Contraindicado si la hemorragia es rápida e

incontrolable.

Tratamiento

Cesárea:

Se sugiere en caso de feto viable.

Si las condiciones no son adecuadas para parto

vaginal rápido.

Desprendimiento progresivo y grave.

Dilatación cervical menor a 4 cm.

Útero en expansión refractario.

Tratamiento

Embarazos pretérmino (20 a 34 SDG)

desprendimiento parcial sin sangrado activo,

hemodinámicamente estables, con bienestar fetal

se podra manejar conservadamente.

Tratamiento.

Con 28 a 34 SDG. Sin indicación Quirúrgica

Administrar esquema de inductores de madurez

pulmonar.

1. Dexametasona 6mg IM c/12hrs. 4 dosis

2. Betametasona 12mg IM c/24hrs 2 dosis

Complicaciones

Shock hipovolémico: Se manifiesta cuando la hemorragia es brusca y masiva, con o

sin exteriorización sanguínea, provocando una hipovolemia severa y shock.

Insuficiencia renal Por el estado de shock, junto con una disminución del gasto

cardíaco y vasoconstricción. Estos factores más una posible trombosis renal por depósitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal.

Complicaciones

Necrosis hipofisaria: Es el conocido síndrome descrito por Sheehan, producido

por isquemia de la adenohipófisis, manifestándose en el

puerperio con hipogalactia, déficit tiroideo y gonadal y/ o

hipofisario.

Es poco frecuente.

Sufrimiento fetal agudo: Cuando el desprendimiento es mayor de 1/3

Complicaciones

Coagulopatía: Es el resultado del pasaje de la tromboplastina tisular al

torrente sanguíneo, procedente del hematoma

retroplacentario ,activando la vía extrínseca de coagulación.

Las alteraciones clásicas de la coagulación como: disminución

del fibrinógeno, plaquetas <50.000. prolongación del tiempo

parcial de tromboplastina.

Complicaciones

Coagulopatía: La coagulopatía con repercusión clínica se manifiesta con una

frecuencia del 10%, es más frecuente en los casos de óbito

fetal.

La coagulopatía se remedia con la interrupción inmediata del

embarazo por cesárea, o bien por vía vaginal, debiendo

previamente a la intervención estabilizar el cuadro de

coagulación y afianzar hemodinámicamente a la paciente.

Hemorragia en el

Puerperio

Inmediato

Definición

1. Sangrado en las primeras 24hrs post parto.

2. Perdida sanguínea >500ml en el parto vaginal.

3. Perdida sanguínea >1000ml en la cesárea.

4. Disminución del hematocrito -10%.

Atonía

uterina

Factores de riesgo

La sobre distención uterina.

Trabajo de parto prolongado.

Corioamneitis.

Preeclampsia.

Uso de medicamentos relajantes del músculo

uterino (betamimeticos, sulfato de magnesio,

inhibidores de canales de calcio).

Diagnostico

En puerperio inmediato

Sangrado tras vaginal abundante

Rojo rutilante constante.

Útero flácido, con poca o nula respuesta al

estimulo manual.

Tratamiento

Tener dos vías permeables parenterales de

calibre 14 o 16.

Administrar inmediatamente oxitócicos.

Reposición de volumen cristaloide o coloides y

derivados hemáticos.

Tratamiento.

Oxitócina: 20 U en 500ml de sol. Glucosada

En otra vía permeable se puede utilizar sol.

Fisiológica o Ringer lactato para reposición de

volumen en infusión continua.

Ergometrina: 0.2 a 05mg IM, DU, revalorar a los

10 min.

Carbetocina: 100mcg IV en bolo DU

Misoprostol: 800 a 1000mcg vía rectal DU.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Conservadora:

Desarterialización escalonada del útero.

Ligadura de arterias Hipogástricas.

Técnica de B- Lynch.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Radical

Histerectomía subtotal.

Histerectomía Total.

ATONÍA UTERINA

Criterios de envió a 2º y 3er nivel

Paciente con diagnostico Pb. o confirmado de

placenta previa o acretismo placentario al final del 2do

trimestre de la gestación.

A consulta externa en caso de no haber presencia

de sangrado transvaginal con laboratorios prenatales

y tiempos de coagulación así como resumen clínico

según la NOM-168 del expediente clínico.

En caso de sangrado activo, canalización vía venosa

periférica y envió a unidad medica especializada

GRACIAS…