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Contenido
Definición
Factores de riesgo
Patología
Características clínicas
Diagnóstico
Clasificación
Tratamiento
DefiniciónLos tumores hepáticos 1rios pueden originarse de los hepatocitos, epitelio biliar ductal o tejido mesenquimático.
El hepatocarcinoma constituye el tumor hepático 1rio más común (90 a 95 % en adultos).
Produce 1 millón de casos nuevos alrededor del mundo y 250,000 muertes anualmente.
Distribución geográfica: Endémico en China y África Subsahariana (Mozambique) 100 -150 /100, 000 habitantes vs 2 -3/ 100,000 habitantes en occidente.
Un 76% de los casos está en Asia.
Primordialmente etiología ambiental…
Oncología clínica , C. Esteban et al. 429-434Sabiston Tratado de Cirugía, 18 va Edición.Towsend y cols
Tumores primarios hepáticos del adulto
• 1. Hepatocarcinoma
• 2. Hepatocarcinoma fibrolamelar.
• 3. Colangiocarcinoma
• 4. Colangiocarcinoma hepatocelular mixto
• 5. Indiferenciado.
• 6. Hepatoblastoma (raro)
Factores de riesgoFactor de Riesgo Ejemplo Riesgo
Constitucionales Sexo Masculino 3:1
Sangre B
Asiáticos, Africanos Endemia de VHB
Infecciosos Virus hepatitis B, C VHB RR: 9.7 y 100
Parasitosis: Clonorchis
Metabólicos Hemocromatosis
Tirosinemia 40% desarrollan CHC
Enf. De depósito de glucógeno
Déficit de alfa-1 -antitripsina
Ambientales Micotoxinas de Aspergillus flavus
Alcoholismo, Tabaco
Esteroides anabolizantes/Estrógenos
Lesiones hepáticas Cirrosis Hepática 5% anual
Adenoma Hepático 10 veces
Virus Hepatitis B
Virus ADN, se incorpora al genoma del Hepatocito.
Ciclos de muerte-regeneración de hepatocitos….
Acumulación de mutaciones que dañan los mecanismos de reparación celular
Proteína X: la cual activa la cascada de proliferación celular e interactúa con p53
Activa vía PRE-S2, kinasa dependientey es promotor tumoral por transcripción de RAF-1.
Virus Hepatitis C
Virus ARN (flaviviridae) no se incorpora al genoma del Hepatocito.
La mayoría de los pacientes infectados desarrollan infección crónica
Inhibidor potente de Adiponectina 3, con activación 2ria de Acetil-Coa-Carboxilasa
Disminuye PPA-R, menos oxidación de ácidos grasos
Esteato-hepatitis crónicaEstrés oxidativoHepatocarcinoma
Aspergillus flavus
Productor de aflatoxinas (micotoxina)
Las cuales se unen al ADN del hepatocito
de manera covalente, apoptosis…
Inducen mutanogénesis, activación de
proto oncogenes o lesión de
supresores de tumor (p 53)
Cirrosis Hepática
50-80% de los CHC tienen Cirrosis Hepática
A su vez, un 5% de los pacientes cirróticos desarrollará CHC
Los nódulos de regeneración son fuentes de mitosis donde pueden producirse mutaciones
Angiogénesis, aumento de microvasculatura
Displasia endotelial
Vasculatura anormal, ectásica, estásica, aneurismática…
Aflatoxinas
VHB, VHC
Cirrosis
Hepatocarcinoma, un tumor hipervascular
ARTERIAL!!!!
Características Clínicas
Zonas endémicas:
Hasta un 50% de los pacientes con CHC no tienen antecedentes de hepatopatía crónica (cirrosis).
En cambio, en Occidente el hepatocarcinoma se desarrolla en su mayoría en pacientes con daño hepático crónico (80-90%).
Asi
a, Á
fric
a
Am
érica, Euro
pa
Tomar en cuenta…
No hay signos ni síntomas patognomónicos.
Un órgano relativamente poco accesible a la palpación…
Reserva funcional se mantiene durante mucho tiempo…
Características ClínicasSíntomas Signos
Px con FR y: Hepatomegalia, 15-20% soplo arterial
Dolor en CSD Masa palpable
Anorexia, Malestar general Ascitis, refractaria, Hipertensión portal
Debilidad, desmayos Ictericia
Náuseas, vómitos, hematemesis, melena.
Circulación colateral
Raro: FOD Raro: hemorragia intrabdominal
Síndromes paraneoplásicosSistema hallazgo Mecanismo
Metabólico Hipoglicemia Aumento de IGF-2
Hipocalcemia hiperparatiroidismo
Hipertrigliciridemia, hipercolesterolemia
Lipólisis alterada
Fiebre Necrosis tumoral
BHC Eritrocitosis, Plasmocitosis. Aumento de Eritropoyetina
Hormonal Hiperpararatiroidismo,Hipertiroidismo
Menos albúmina, más hormona libre y metabólicamente activa
Hemodinámicos HTA angiotensina
Hipertensión portal Obstrucción al flujo
Metástasis 5% Pulmón ¿Otros?
Diagnóstico
DX
Marcadores tumorales
Alfa feto proteína
Imagenología
Ultrasonido
TAC, RMN, Angiografía
Citológico
Alfa feto proteína (VN <10 ng/ml)
Niveles séricos > 400 ng/ ml son diagnósticos asociado a lesión característica en prueba imagenológica.
Se encuentra elevada en el 70% de los hepatocarcinomas de pxs africanos, y solo en el 30% de pxs en EUA.
Útil como prueba confirmatoria, pero no para screening.
Otros:
• Fucosidasa• Des-gamma-
carboxiprotrombina
Lecuna Aguerrevere Pablo, Hepatocarcinoma, Gen v.63 n.4 Caracas dic. 2009
Ultrasonido
Realizado cada 4 a 6 meses en px con FR permite detectar todos los tumores > 3cms.
Útil en los CHC que no producen aumento de AFP.
Se aprecian lesiones hipoecogénicas de bordes irregulares y mal definidos.
No distingue el CHC de otras lesiones…
¿A quiénes US seriado ?
Portadores de VHB No portadores de VHB
Masculinos asiáticos >40 aFemeninas asiáticas >50 a
Cirrosis no relacionada con hepatitis B:
Todos los cirróticos portadores de hepatitis B
Hepatitis C.
Historia familiar de HCC Cirrosis de etiología alcohólica
Africanos mayores de 20 a. Hemocromatosis genética
Cirrosis biliar primaria.
TAC-RMNTAC es útil para confirmar los hallazgos hechos por USG, valorar presencia de metástasis…
Permite valorar invasión vascular, o de los tejidos circundantes.
S= 98% E= 63%
RMN es mejor para identificar lesiones de 1 cm o menos, y diferenciarlas de nódulos de regeneración, hemangiomas, etc.
Ambas útiles junto al US contrastado para detectar lesiones hipervasculares en fase arterial y de lavado lento en fase
porto-venosa o tardía.
Algoritmo
Un nódulo mayor de 2 cm (sobre hígado cirrótico) en el USG, con características radiológicas (hipervascular) de CHC en una prueba dinámica (TC o resonancia magnética con contraste) o con AFP superior a 400 ng/ml, no es precisa la biopsia. Sin embargo, aquéllos con un aspecto radiológico atípico o que se detectan en un paciente sin cirrosis deben someterse a biopsia.
Los nódulos de 1-2 cm deben estudiarse con 2 pruebas dinámicas. Si el aspecto radiológico en 2 técnicas es típico de CHC, debe tratarse como si lo fuera; si los hallazgos en las 2 pruebas no son coincidentes o no muestran características típicas de CHC, debe realizarse biopsia de la lesión.
Las lesiones menores de 1 cm deben someterse a ecografías periódicas cada 3-6 meses; si en un período de 2 años la lesión no ha aumentado de tamaño, se continuará con el esquema de detección previo.
EstadificaciónT Tumor Primario
TX No se puede evaluar tumor primario
T0 No hay prueba de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2 Tumor solitario con invasión vascular o múltiples < 5cms
T3 Tumores múltiples >5 cms o que invaden una rama a mayor de vena porta o hepática
T4 Tumor con infiltración directa a otros órganos además de vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral
N Ganglios
Nx No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
M Metástasis
Mx No puede evaluarse la metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Hay metástasis a distancia
Estadificación
Estadio TNM
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III A T3, N0, M0
III B T4, N0, M0
III C Cualquier T, N1, M0
IV Cualquier T, Cualquier N, M1
OKUDA
Estadio Puntos Sobrevivencia en meses
I 0 8.3
II 1-2 7
III 3-4 0.2
Factores
Ascitis
Infiltración > 50% del hígado
Albúmina < 3 g/dl
Bilirrubina > 3 g/dl
Score de Child-Pugh
Parámetro 1 2 3
Ascitis Ausente Moderada Difícil control
Encefalopatía Ausente 1-2 3-4
Albúmina >3.5 g/dl 2.8-3.5 g/dl <2.8 g/dl
Bilirrubina <2 g/dl 2-3 g/dl >3 g/dl
TP (diferencia) 1-3 seg 4-6 seg >6 seg
Estadío Puntos Mortalidad al año A los 2 años
Child A 5-6 100% 85%
Child B 7-9 81% 57%
Child C 10-15 45% 35%
Tratamiento
Tx
Curativo
Resección QX
Transplante
Ablación Percutánea
PaliativoSintomático, Embolización
Hepatectomía
• Tratamiento Ideal, siempre y cuando:
• Donante disponible• Tumor menos de 5 cms (preferible menor de
3)• Excelente reserva funcional hepática.• Sin invasión vascular de arteria o vena
hepática principal.• Sin invasión de órganos adyacentes.• Sin hipertensión portal• Preferible sin antecedentes de Hepatitis
Ablación percutánea
Consiste en administrar un agente químico(alcohol, ácido ascético solución salina hirviendo)o físico (radiofrecuencia, carioterapia, dentro deltumor, lo cual induce rápidamente necrosis.
Útil cuando no es posible la resección quirúrgica(3 tumores o un único tumor más de 5 cms) confunción hepática conservada.
Sobrevida a 5 años superior al 50%.
Quimioembolización arterial
Ideal para CHC multinodulares.
Se basa en el principio de que CHC está irrigado exclusivamente por flujo arterial, por lo que al embolizar una arteria se obtienen necrosis tumoral selectiva.
Se inyectan fragmentos de gelatina precedido de de quimioterapia (doxorubicina o cisplatino) mezclado con lipiodol.
Hepatocarcinoma fibrolamelar
Hallazgo Carcinoma Hepatocelular Carcinoma Fibrolaminar
Hombre vs mujer 4:1 1:1, 1:2
Tumor Multinodular Bien delimitado
Resecable? <50% 50 al 75%
Supervivencia media 3-4 meses 32 a 68 meses
Cirrosis 77% 4%
Alfa feto proteína 35-75% 7%
VHb + 65% 6%
Hepatoblastoma
• Tumor maligno, frecuente en niños menores de 3 años de edad.
• Solitario pero multinodular.
• Producen osteopenia, virilización, hipoglicemia, precocidad sexual en niños.
Colangiocarcinoma
• Representa el 10% de las neoplasias hepáticas primarias.
• Asociado a colangitis esclerosante 1ria, colitis ulcerosa, cirrosis, hepatopatía quística…
• Alta sospecha: Lesiones tumorales en estrecha relación con vía biliar que producen ictericia obstructiva.
Metástasis Hepáticas
• Son casi 20 veces más frecuentes que los CHC en EUA ( son tumores 2 rios).
• Comportamiento más agresivo que tumor originario.
• Fuente principal son los adenocarcinomas colorrectales, por lo que una lesión única o múltiple en hígado, asociada a CA C-R, en presencia de títulos aumentados de ACE(>5ng/ml) permite diagnosticar Metástasis hepática.
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