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Hiperplasia Adrenal Congénita (CAH)
Armando Padilla Martínez8MC
Medicina HumanaUniversidad Autónoma de Zacatecas
Definición
Grupo de enfermedades hereditarias AR por la deficiencia de una de las cinco enzimas que se requieren para la síntesis de cortisol en la corteza adrenal, correspondiendo en el 95% de los casos a la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa citocromo P450C21 (21-OH), la cual compromete la biosíntesis del cortisol y aldosterona en mayor o menor grado, provocando la elevación anormal de su sustrato esteroideo 17-OHP y la de andrógenos adrenales
Epidemiología
En México, el IMSS a nivel nacional reporta una incidencia de 1:8,743 (Libro de salud pública, Colección Medicina de Excelencia IMSS, 2013).En Estados Unidos es de 1:15,500, sin embargo es menor en la población afroamericana 1:42,000 (Merke D, 2005)
Clasificación clínica de la Hiperplasia Suprarrenal Congénita
Variedad Clásica Perdedora de Sal66%
Variedad Clásica Virilizante33%
Variedad no clásica1%
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
Edad al diagnóstico
Recién Nacido a 5 meses
Recién nacido a un mes
2 a 4 años Recién nacido a 2 años
Niño-Adulto Niño-Adulto
Genitales Normal Ambigüedad Normal Ambigüedad Normal +/- aumento de clitoris
Aldosterona Baja Normal
Renina Elevada Probablemente Elevada Normal
Cortisol Bajo Normal
17OHP Muy elevada Moderada Elevación leve
Testosterona Elevada en pre puberales Elevación Variable
% de Actividad Enzimática
0% 1% 20-50%
Tamiz Neonatal
Tomar la muestra de sangre para el tamiz neonatal después de los 3 días y antes de los 5 días para disminuir el número de falsos positivos por la elevación fisiológica neonatal de 17-OHP.
• Para casos inciertos sintomáticos, iniciar la determinación hormonal post estimulación con ACTH. • La prueba de estimulación con ACTH consiste en determinar basal la
17-OHP. Se administra 250g/m2 de ACTH y determina a los 60 minutos 17-hidroxiprogesterona. La prueba es positiva cuando los valores superan los 15 ng/ml posterior al estímulo. En caso de que los valores estén entre 10-15 ng/ml se debe repetir la prueba o realizar estudio genético.
Tratamiento HSC Clásica
• Hidrocortisona recomendada es 10-20 mg-m2-dia, la cual es variable de acuerdo a la edad y el estadío puberal entre otros. No exceder 20mg/m2/día en niños y de 15-17 mg/m2/día en adolescentes, debido a los efectos adversos asociados.• En caso de requerir dosis de glucocorticoide mayor a las
recomendadas, se debe evaluar el contexto clínico del paciente y valorar el uso de antiandrógenos, anticonceptivos orales, o bien uso de fludrocortisona (0.05-0.2 mg/día, 1-2 veces al día)en pacientes con HSC clásica no perdedora de sal.
Sodio en recién nacidos y lactantes con HSC perdedora de sal es de 1-2g/día o bien 17-34 mEq/día (monitorizar periódicamente la presión arterial en niños que han iniciado con tratamiento a altas dosis debido a la inmadurez de la capacidad tubular renal para reabsorber el sodio)
HAC No clásica
• Solo se recomienda tratamiento en pacientes con HSC no clásica sintomática, iniciar tratamiento glucocorticoide.
Terapia en Crisis Adrenal o de Estrés
Evitar ayuno prolongado y evitar falta de glucosa y electrolitos debido a riesf de hipoglucemia, hiponatremia e hiperkalemia.Incrementar la dosis de glucocorticoides en pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita ante las siguientes situaciones: 1. Proceso infeccioso acompañado de fiebre (Temperatura corporal mayor H
38.5°C)2. Evento quirúrgico3. Trauma moderado a severo. • Se recomienda administrar la hidrocortisona en infusión continua cada 6 a 8
horas. Dividirla en 3 o 4 dosis: Lactantes y preescolares 25 mg/día; Escolares: 50 mg/día; Adultos 100 mg/día.
Tratamiento quirúrgico
Se recomienda la reconstrucción quirúrgica del área genital en pacientes femeninos con HSC severamente virilizada (Prader mayor o igual a 3)
Adrenalectomía.
• Solo indicada en escape recurrente a la supresión adrenal, hiperandrogenismo resistente al tratamiento médico, hipercortisolismo iatrógeno o bien pacientes con obesidad, síndrome de ovarios poliquísticos e infertilidad asociado a hiperandrogenismo por esta causa.
Deficiencia de 11beta Hidroxilasa o variante hipertensiva hipopotasemica• Representa del 5 al 8% de los casos de CAH, con incidencia anual de
1/ 100mil a 2mil nacidos vivos, de 5mil a 7mil en Judíos Marroquíes, Herencia autosómica recesiva causada por mutación en el gen del citocromo P450, subfamilia XIB, gen poli péptido 1 (CYP11B1)
Cuadro Clínico
• Crecimiento acelerado en la niñez que causa estatura baja en la adultez.• Genitales externos masculinos virilizados, macrofalosomía y
testículos pequeños.• Genital interno femenino, útero rudimentario y vagina• Genitales externos femeninos ambiguos debido a la virilización,
clítoris alargado, labios mayores fusionados• Riñones con hiperplasia suprarrenal.
Laboratorios
• 11 desoxicorticosterona incrementada• Incrementado 11 desoxicortisol aumentado• Aldosterona Disminuida• Renina aumentada• ACTH aumentada• Andrógenos incrementados• Hipokalemia
Deficiencia de 17 alfa hidroxilasa• Caracterizado por hipogonadismo , hipopotasemia e hipertensión,
disminuye producción de cortisol y desvía para la producción de mineralocorticoides, aumentada la producción de 11 desoxicortisona, como es necesatia para la síntesis de andrógenos suprarrenales, testosterona y estrógenos gonadales, acompañado de inmadurez sexual, niveles elevados de gonadotropinas en la orina y descenso de eliminación de 17 cetoesteroides, los valores tienen un fenotipo femenino (seudohermafroditismo masculino) o ambiguo.
Deficiencia de 3beta-HSD2 (hidroxiesteroidedeshidrogenasa 2)• Necesaria para la conversión de pregnenolona en progesterona, de
forma que queda bloqueada la síntesis de cortisol y aldosterona, con desviación a la vía de los andrógenos a través de la 17 hidroxiprogenelona y la DHEA (este es andrógeno débil los genitales mascuinos se virilizan incompletamente o feminizados y en mujeres virilización parcial)
P450 Oxidoreductasa
• De una deficiencia leve a una deficiencia grave en el síndrome Antley Bixler clásico. La deficiencia de cortisol puede ir desde clínicamente insignificante a la vida amenazando; manifestaciones pueden incluir genitales ambiguos en hombres y mujeres; amenorrea primaria y ovarios quísticos agrandadas en las hembras; pobres masculinización durante la pubertad en los varones; y virilización materna durante el embarazo con una afectada feto.
• Manifestaciones de ABS incluyen craneosinostosis; hidrocefalia; facies distintivas; estenosis o atresia de coanas;con conductos auditivos externos estenóticas;anomalías esqueléticas (sinostosis radiohumeral, fracturas neonatales, congénita arqueamiento de los huesos largos, contracturas articulares, aracnodactilia, pie zambo); anomalías renales (riñones ectópicos, la duplicación de los riñones, hipoplasia renal, riñón en herradura, hidronefrosis); y la reducción de la función cognitiva y retraso en el desarrollo.
Diagnóstico
• Anomalías de esteroides urinarios incluyen la concentración de metabolitos de pregnenolona y progesterona y una relación elevada de metabolitos asociados con deficiencias de 17-hidroxilasa y 21-hidroxilasa aumentaron.
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