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Actualización en HBP 2014
Amir M. SafaMFYC
INTRODUCCIÓN:
2º motivo consulta en AP. Síntomas se engloban dentro de STUI. No siempre se relacionan con la HBP Se pueden producir:
Alteraciones de vejiga: hiper/hipoactividad detrusor Alteraciones renales: poliuria nocturna Alteraciones neurológicas. Fármacos.
SÍNTOMAS:
Síntomasirritativos/llenado
Síntomas obstructivos/vaciado
Polaquiuria Chorro disminuido
Nicturia Dificultad inicio micción
Urgencia miccional Chorro intermitente
Incontinencia de orina Sensación vaciado incompleto
Goteo posmiccional
Retención de orina aguda/crónica
DEFINICIÓN:
Crecimiento adenomatoso de próstata. Posible obstrucción de flujo de orina. Dificultad para la micción. Síntomas por obstrucción al flujo y/o afectación del
tono musculo liso de la próstata y cuello vesical No SIEMPRE es ASÍ: actualmente prevalece STUI.
Asociación Europea de Urología: directrices sobre STUI no Neurogénicos en hombre.
MODELO DE HALD
Discrepancia entre síntomas y clínica. 3 parámetros y múltiples situaciones.
EVOLUCIÓN:
Evolución sin intervención: empeoramiento lento y progresivo
Curso fluctuante con periodos de mejoría. Grupo Placebo: hasta 20% de mejoría.
COMPLICACIONES:
Retención aguda de orina. Portador de sonda vesical. Insuficiencia renal. Hematuria. Infección de orina. Litiasis vesical.
DIAGNÓSTICO I:
Modelo Hald. Valorar repercusión en calidad de vida. Valorar comorbilidades. Ausencia de consenso internacional sobre pruebas.
complementarias. Las pruebas se dividen en;
Básicas: criterios semejantes según consenso Opcionales: criterios dispares según consenso
PSA: en continuo debate. Ausencia de correlación entre síntomas y clínica. Valor predictivo para IQ: flujo débil constante, nicturia
y sensación de vaciado incompleto.
DIAGNÓSTICO II:
DIAGNÓSTICO III:
Sociedad Catalana de MFyC: Realizar DD de otras patologías ante varón con STUI.
DD DE HBP
Neoplasias: Vejiga, próstata.
Enfermedades NRL: Parkinson, AVC, EM.
Enfermedades inflamatorias/infecciosas: Litiasis, ITU,
cistitis intersticial.
Fármacos: Diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos.
CUESTIONARIO INYTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS:
Cuantifica síntomas. Evalúa repercusión el calidad de vida. Diseñado para auto cumplimiento. Orienta sobre la actuación terapéutica.
0-7 puntos: síntomas leves 8-19 puntos: síntomas moderados 20-35 puntos: síntomas severos
Evalúa afectación de calidad de vida: 0-2 puntos: leve 3-4 puntos: moderado 5-6: severo
DIAGNÓSTICO IV:
Tacto rectal. Tira reactiva de orina Función renal. Ecografía reno-vésico-prostática. Flujometría urinaria. Antígeno prostático específico.
TACTO RECTAL:
TFCSS: tamaño, forma, consistencia, superficie y sensibilidad.
TIRA REACTIVA DE ORINA:
Identifica complicaciones. Descarta enfermedades con clínica parecida: Valorar L,H
y N.
FUNCIÓN RENAL:
↑Creatinina: obstrucción posrenal por HBP. ↑Creatinina: IQ muy probable.
ECOGRAFÍA R-V-P:
Aporta información: Tamaño RPM: > 150 ml Obstrucción de flujo: hidronefrosis, vejiga de
esfuerzo (pared muscular > 5mm), divertículos, litiasis, retención
FLUJOMETRIA URINARIA:
Prueba no invasiva y dinámica. Valora:
Volumen Tiempo de vaciado, Flujo máximo. Curva miccional
Limitaciones: No diferencia alteración de detrusor y
obstrucción No localiza lugar de alteración Artefacto por características de paciente
Valores: Normalidad: > 15 ml/s Dudosa: 10-15 ml/s Obstrucción: < 10 ml/s
ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO:
Indicaciones: Sospecha de neoplasia Seguimiento de tto. Con 5 reductasa.
No indicado en el estudio inicial de STUI: Detección más precoz de N. próstata Ausencia de impacto sobre mortalidad Mayor morbilidad
Criterio de progresión de HBP: Ecografía: útil en medición de próstata. ↑PSA → conlleva riesgos que superan los beneficios
de utilidad como cribaje de progresión.
TRATAMIENTO:
Objetivo: tratar pacientes aptos para la AP. Descartar IQ:
Obstrucción de vías urinarias: Qmáx: <10 ml/s Complicaciones derivadas de la obstrucción:
retención aguda/crónica, infección, litiasis, divertículos, IR, hidronefrosis y hematuria
Fármacos: Alfa bloqueantes: Inhibidores de 5-α-reductasa Antimuscarínicos Inhibidores de 5-fosfodiesterasa
ALFA BLOQUEANTES:
Bloqueo α-adrenérgico musculo liso de vejiga y próstata.
Favorecen relajación muscular y flujo. No uroselectivos: doxazosina y terazosina Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, naftopidil y
silodosina. Inicio: 2-4 semanas. No modifican volumen próstata. No alteran historia natural de la enfermedad. Efectos adversos: mareo, hTA, astenia, somnolencia,
cefalea, disfunción eréctil, ↓libido y eyaculación retrograda.
Silodisina: ventaja?? Naftopidilo: no aconsejable por ausencia de datos.
INHIBIDORES DE 5-α-REDUCTASA:
Involución de próstata: mejora clínica y funcional. 2 fármacos: finasteride y dutasteride. Finasteride:
↓próstata del 20% a los 4 años. Inicio: a partir del 6º mes. ↓PSA del 50% a los 6 meses. PSA real: multiplicar por
2 y 2.5 a partir de los 7 años Si no ↓ significativo: sospechar neoplasia
Dutasteride: Perfil similar Inhibidor no selectivo
Resultados similares en mejoría clínica y ↑ de N. próstata de alto grado.
Efectos segundarios: esfera sexual. Disfunción eréctil, libido, volumen.
DISPONER DE PSA INICIAL ANTES DE INICIAR TTO.
ANTIMUSCARÍNICOS:
Indicaciones: predominio de síntomas irritativos según estudios. Asociados a α-bloqueantes: persistencia de clínica
residual. Pueden empeorar clínica obstructiva: RAO. No aconsejable: alto riesgo obstrucción y/0 factores de
progresión elevadas
FITOTERAPIA:
Serenoa repens: el más estudiado. Mecanismo de acción: no bien conocido. Actúa sobre 5-α-reductasa. No ↓PSA. Efectos indeseables: similar a placebo. Estudios realizados: No demuestran mejoría de los
STUI.
INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA:
Mecanismo acción: relajación musculo liso próstata y vejiga. Posible VD arterial neurógeno de tracto urinario.
Indicación: Tto. De STUI asociado a HBP. 2ª línea: fracaso/CI de alfa bloqueantes Coexistencia de disfunción eréctil.
ASOCIACIÓN DE FÁRMACOS:
Indicación: primeros 9-12 meses tto. En próstatas muy aumentadas y sintomáticas con riesgo elevado de RAO.
Escasa valor añadido posterior versus monoterapia.
MANEJO TERAPÉUTICO I:
MANEJO TERAPÉUTICO II:
RIESGO DE PROGRESIÓN:
Consenso: Riesgo de RAO y IQ: volumen , PSA y edad Indicadores de progresión: ↑ síntomas y ↑RPM
Recomendaciones Sociedad Catalana MFyC: Ɇ5-α-reductasa: pacientes con mayor riesgo de
progresión
PSA: no útil en seguimiento ni cribaje, Útil en TR +. Ecografía: seguimiento α-bloqueanate (9-12 m) + 5-α-reductasa: ↓ calidad de
vida α-bloqueanate: rechazo paciente Antimuscárinico + α-bloqueanate: vejiga hiperactiva 5-fosfodiesterasa: síntomas de STUI
SEGUIMIENTO:
α-bloqueantes: control al mes de inicio Ausencia de consenso sobre la suspensión de tto. Individualizar decisión
Ɇ5-α-reductasa: Control a partir de los 6 meses (6-12 m) ↓PSA: 50%: multiplicar por 2-2.5 Riesgo de obstrucción: control anual de flujometría y/o
Eco R-P-V
ELECCIÓN DE FÁRMACO (ICS):
Tamsulosina: 1ª elección en α-bloqueanates
Finasterida: 1ª elección en Ɇ5-α-reductasa
• Síntomas de HBP: STUI (llenado y vaciado).• Clínica variable.• Evolución lenta, progresiva, fluctuante.• Produce complicaciones.• Diagnóstico : multifactorial.• Tratamiento: multifactorial.• Tratamiento: concepto riesgo-beneficio,
individualizar.• Riesgo de progresión: tratamientos que
modifiquen la historia natural de la enfermedad.
GRACIAS
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