Historia clínica

Historia clínica (HC)UPAEP

Clínica Propedéutica I

Definición

• La HC es un:

A. Documento médico

Debido a que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico:

Descripción de los hallazgos semiológicos.

Configuración de síndromes.

Medidas diagnósticas.

Medidas terapéuticas implementadas.

Requiere orden y buena letra.

Relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo.

Definición

B. Documento científico

C. Documento legal

Todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas.

D. Documento económico

Debido a que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, paciente, obra social, etc.

E. Documento humano

Refleja la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curación o el alivio.

Estructura

• La estructura básica de la HC es como sigue:

1. Anamnesis1.1 Datos personales1.2 Motivo de consulta o internación1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes1.4 Antecedentes personales

1.4.1 Fisiológicos1.4.2 Patológicos1.4.3 De medio1.4.4 Hábitos

1.5 Antecedentes hereditarios y familiares

2. Examen físico

3. Resumen semiológico

4. Consideraciones diagnósticas

5. Evolución diaria

6. Epicrisis

Anamnesis

• Debe tener un orden.

• En la redacción de la HC se debe utilizar lenguaje médico.

• Es la parte más importante de la HC.

Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente.

Datos personales

• Datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil.

• Incluyen:

A. Nombre.

B. Edad.

C. Estado civil.

D. Nacionalidad.

E. Ocupación.

F. Domicilio.

G. Persona responsable (en caso necesario).

Motivo de consulta

• Es la carátula médica de la HC.

• Debe tener como finalidad dar (en pocas palabras) una orientación hacia el aparato afectado y la evolutividad del padecimiento.

• Para tener una orientación hacia el aparato afectado se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.

Enfermedad actual y sus antecedentes• Se recomienda redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente.

• Se toma nota de los datos en forma cronológica.

• Dejar que el enfermo exponga libremente (sin interrupciones) los acontecimientos tal cual los ha vivido.

• Posteriormente, se realiza un interrogatorio dirigido para ordenar y completar la exposición.

• Hay que escribir todo lo vinculado con la enfermedad como: Médicos que atendieron al paciente. Medidas diagnósticas. Tratamientos indicados y cumplidos. Resultado. Modificaciones en la calidad de vida que provocó la enfermedad.

Enfermedad actual y sus antecedentes

• Es importante contar con todos los documentos que testimonian las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas con anterioridad.

Antecedentes personales

A. Fisiológicos

Nacimiento Parto normal o patológico, peso al nacer.

Crecimiento y maduración Tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición.

En mujeres Edad de la menarca, ritmo menstrual, fecha de última menstruación, comienzo de las relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia.

B. Patológicos

Enfermedades de la infancia Varicela, sarampión, rubéola, meningitis, fiebre reumática, convulsiones, bronquitis espasmódicas y asma (¿Tiene el cuadro de vacunación completo?).

Enfermedad médicas.

Antecedentes alérgicos Fármacos, sustancias inhalatorias, alimentarias, piel, tratamientos de desensibilización.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos Cirugías (¿dónde?, ¿cuándo?, ¿quién?), fracturas, traumatismos, pérdida de la consciencia.

Antecedentes personalesEnfermedades médicas

Aparato o sistema afectado PatologíasRespiratorio Tos, expectoración, hemoptisis, asma, neumonía, pleuresía,

bronquitis, tuberculosis.

Cardiovascular HTA, dolor precordial, IAM, palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplos, claudicación intermitente, enfermedad de Chagas, fiebre reumática.

Gastrointestinal Náuseas, vómito, dolor epigástrico, diarrea, constipación, anorexia, ictericia, cólico vesicular, enterorragia, melena, úlcera gastroduodenal, hepatitis.

Nefrourológico Cólico renal, disuria, hematuria, dolor lumbar, infección urinaria, enfermedades venéreas.

Endocrino – metabólico DM, obesidad, hiperuricemia, gota, afecciones tiroideas, hormonoterapia, corticoterapia.

Inmunohematológico Anemia, problemas de la coagulación, mononucleosis, SIDA.

Nervioso Cefalea, vértigo, mareo, convulsiones, alteraciones motoras, depresión, meningitis.

Ginecológico Alteraciones del ciclo, amenorrea, menopausia (edad y síntomas), ginecorragia, partos, abortos, anticonceptivos.

Antecedentes personales

C. De medio

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia.

Vivienda Tipo de vivienda, servicios sanitarios, mascotas y exposición a tóxicos.

Escolaridad.

Ocupación.

Núcleo familiar Fecha de casamiento y estado civil.

Servicio militar.

Antecedentes personales

D. Hábitos

Alimenticios Tipo, calidad, cantidad y horario.

Intolerancias alimentarias.

Apetito.

Catarsis intestinal.

Diuresis.

Sueño.

Bebidas alcohólicas.

Infusiones (té, café y mate).

Tabaco.

Drogas.

Medicamentos.

Sexuales.

Actividad física.

Antecedentes hereditarios y familiares• Presentan especial importancia las enfermedades metabólicas y cardiovasculares.

• Se debe interrogar:

Edad de los padres y hermanos.

Causa de muerte (si existe).

Principales enfermedades DM, obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad coronaria, HTA, enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno.

Examen físico

• El orden es el siguiente:

1. Inspección.

2. Palpación.

3. Percusión.

4. Auscultación.

• El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades) evaluando todos los sistemas.

Resumen semiológico

• Constituido por los datos positivos de la anamnesis y examen físico.

• Cumple una doble finalidad:

1. Es una HC abreviada de fácil y rápida lectura.

2. Sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

Consideraciones diagnósticas

• Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos en la anamnesis y exploración física.

• Sobre la base de estos síndromes se hacen diagnósticos diferenciales.

• Se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos (anatómico, funcional o etiológico).

• Los diagnósticos presuntivos orientarán al plan terapéutico y los estudios complementarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

Evolución diaria

• Se debe observar al paciente con posterioridad (tanto si está internado o es ambulatorio).

• En caso de la internación, se debe actualizar el examen físico diario y anotar cambios que ha sufrido el enfermo.

Epicrisis

• Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento.

• Se deben consignar:

Datos del paciente.

Antecedentes patológicos relevantes.

Signosintomatología que motivó su internación.

Diagnósticos diferenciales que se plantearon.

Exámenes complementarios realizados.

Tratamiento instituido y resultados obtenidos.

Evolución del enfermo.

Estado en el momento del alta.

Problemas diagnósticos y terapéuticos pendientes (si los hubiera).

Pronóstico del paciente.

Terapéutica posalta.

Seguimiento.

Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica

Bibliografía

Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Argentina: Médica Panamericana; 2010: 41 – 51.