Historia clinica[1]

HISTORIA CLINICA

Martinez Rangel Abimael Alberto..

RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

ENTREVISTA¿QUÉ ES UN CLÍNICO?

Cordialidad y Empatía

Observación

Juicio Critico

Capacidad de Comunicar

Mejor alternativa

OBSERVACIÓN

Sir William Osler dijo: ¨Observa, luego razona, compara y verifica, PERO primero

observa.¨ Convertirse en un observador. Captar características del paciente sin tocarlo.

INICIO DE LA HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES Nombre Sexo Edad Raza o Etnia Religión Estado Civil Domicilio Lugar de Procedencia Ocupación

PARTES DEL INTERROGATORIO

Motivo de Consulta ¿Por que la persona esta en la clínica?

Control Enfermedad

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012

REVISIÓN POR SISTEMAS Presencia de síntomas que corresponden a otros

aparatos o sistemas

Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros órganos

Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinario

Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, hematopoyético y endocrino.

ANTECEDENTES

1. Personales

2. Familiares

3. Hereditarios

PERFIL SOCIAL

Grado de escolaridad Notas escolares Practica deporte Tiempo libre Hobby Amigos Hogar integrado

PERFIL SOCIAL DEL ADULTO Vivienda

Propia o alquilada Donde Material de construcción Drenajes, luz eléctrica, agua potable

Escolaridad Ocupación Salario Deporte

FINAL DE LA ENTREVISTA

Proporcione primero la información mas critica. Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la

comprensión del padecimiento. Verifique la comprensión del enfermo de su dolencia. Obtenga consentimiento del individuo para el tratamiento.

Resumiendo

• Anamnesis (signos y sintomas).• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Curso clínico.• Diagnostico, pronostico y tratamiento.

GRACIAS!