Imagenología Artritis y Diagnósticos Diferenciales

ArtritisDiagnóstico diferencial

Dr. Orlando Morales BallesterosResidente de Primer Año

Imagenología Diagnóstica y Terapéutica

Artropatías Inflamatorias No Infecciosas

• Grupo heterogéneo.–Artritis reumatoide.–Artritis crónica juvenil.–Espondiloartropatías.–Artropatías por depósito de cristales.

Artritis reumatoide• Distribución bilateral y

simétrica.• Afección predominante en

articulaciones pequeñas.– Manos (muñecas, art.

Metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), pies y columna cervical.

• Rodillas, caderas, columna cervical, hombros y codos.

Artritis reumatoide• Características radiológicas.

– Tumefacción de partes blandas.– Osteopenia yuxtaarticular,

progresiva a osteopenia generalizada.

– Erosiones marginales, progresivas a erosiones subcondrales.

– Reducción uniforme del espacio articular.

– Formación de quistes sinoviales.– Subluxaciones.

• Osteopenia yuxtaarticular en las articulaciones metatarsofalángicas

• Erosión de la estiloides cubital en un paciente con artritis reumatoide

• Erosiones y destrucción de las carillas articulares, con subluxación lateral de las falanges proximales del 2ºal 4ºdedos

• Ecografía en artritis reumatoide. Cortes sagitales de ecografía con sonda de alta frecuencia. Se identifica una marcada proliferación sinovial en la articulación metacarpofalángica (o), con una marcada hipervascularización en el registro Doppler potencia. Fal p: falange proximal. mtc: metacarpiano.

• Ecografía mostrando erosión de la 2ª MCF. Los cortes laterales longitudinal (A) y transversal (B), muestran una erosión ósea ( que aparece como una evidente interrupción del perfil óseo de la cabeza metacarpiana (cm). fp = falange proximal.

RM• Diagnóstico precoz; capacidad de detectar y

caracterizar afección de la membrana sinovial, e identificar erosiones y cambios de edema óseo subcondral.

• Mas sensible que la exploración física en detección de sinovitis.

• Erosiones óseas.• Captación tras la administración de contraste, de forma

similar a la sinovitis articular o de las vainas tendinosas (asteriscos).

• Varón de 73 a. presenta discopatía C4-C5 sin compresión cervical a ese nivel.

• Destaca sin embargo la destrucción grave de la articulación atloaxoidea, que presenta subluxación doble –posterior y axial- con invaginación basilar y compresión medular próxima a bulbo raquídeo.

• Cortes coronales de RM en secuencias T1 (A) y T2 con supresión grasa (B) en un paciente con artritis reumatoide de inicio reciente. Se observan cambios de edema óseo muy extensos, en la práctica totalidad de huesos del carpo y en la base de los metacarpianos, y sinovitis (asterisco), de localización periescafoidea.

• Erosión del borde lateral de la cabeza del 5ºmetatarsiano.

Diagnóstico diferencial• Espondiloartropatías.– Patrón de distribución predominantemente axial,

afección de la entesis y la proliferación ósea.• Radiología.– Artritis psoriásica, debuta con poliartritis

simétrica.• Afección de art. Interfalángicas distales.• Esclerosis subcondral y periostitis

Espondiloatropatías

Espondiloatropatías• Antes “Artritis seronegativas”

– Negatividad al Factor Reumatoide.

– Fuerte asociacion al Antígeno de histocompatibilidad clase I.• HLA-B27

– Afección predominantemente axial, raquídea y sacroiliacas.

– Sacroilitis y entesitis

• Espondilitis anquilosante.

• Artritis soriásica.• Artritis reactiva.• Artropatías

enteropáticas.• Indiferenciadas.

Sacroilitis• Frecuentemente la

primera manifestación clínica.

• Detección radiológica.• Articulación

sacroiliaca.– Sinovial. Dos tercios

anteriores e inferiores.– Ligamentosa.

Sacroilitis• Misma secuencia

temporal:1. Cambios erosivos en el

margen articular iliaco.2. Interlinea articular

aparentemente ensanchada.

3. Esclerosis sucondra.4. Anquilosis articular.

• Placa anteroposterior (Ferguson) de las articulaciones sacroilíacas. Se identifica estrechamiento de la interlínea en la región inferior de la sacroilíaca izquierda, con cambios de esclerosis subcondral.

• Corte coronal oblicuo de TC sobre las articulaciones sacroilíacas. Se observan cambios de esclerosis subcondral en las carillas ilíacas, mucho más acentuados en la izquierda, con pequeñas erosiones (flechas), hallazgos característicos de la sacroilitis.

Resonancia• RM, Cambios iniciales potencialmente

reversibles.– Edema óseo subcondral.– Sinovitis. (inflamación)– Erosión de las carillas articulares.– Cambios de señal en regiones subcondrales de

transformación grasa y de esclerosis. (reparación)

• Cortes axiales de RM en secuencias potenciadas en T1 (A) y STIR (B) en una paciente con sacroilitis bilateral. Se observan cambios de sinovitis, con hiperseñal en el espacio articular (flechas largas), y extensos cambios de la señal del hueso subcondral, con una combinación de cambios de edema óseo (flechas cortas), transformación grasa (asteriscos negros) y esclerosis (asteriscos blancos).

Entesitis• Entesis; inserción de un tendón, ligamento,

cápsula o fascia en el hueso.• Dos tipos de entesis; fibrosas y fibrocartilaginosas.• Autoinmunidad.• Características: Fascia plantar y el tendón de

aquiles. Espondilitis e interfalángicas.

• Radiografía lateral de tobillo en un paciente con artritis reactiva. Se identifican cambios de entesitis en las inserciones del tendón de Aquiles y la fascia plantar, con erosiones, esclerosis reactiva (flechas negras) y proliferación ósea (flecha blanca)

Espondilitis Anquilosante• Afección del esqueleto axial; secundariamente

esqueleto apendicular.• Varones 3:1• 15-35 años de edad.• HLA-B27 en mas del 90% de los casos.• Sx. Iniciales raquideos; dolor y sensación de rigidez

lumbar, dolor en nalgas y cara posterior de muslos.– Frecuente confusión con ciática o patología discal

• Sacroilitis.– Pequeñas erosiones;

“en borde de sello de correos”. Erosiones y esclerosis no muy prominentes.

– La anquilosis en común tanto sinovial como fibrosa.

Espondilitis Anquilosante

Espondilitis Anquilosante

• Espondilitis.– Entesitis de la inserción vertebral de las

fibras periféricas del anillo fibroso del disco intervertebral.

• Lumbosacra o dorsolumbar inicialmente.

• Afección cervical es más precoz en mujeres.

• Altura discal conservada.• Formación de osteofitos y

sindesmofitos; etapas avanzadas. Bilaterales y simétricos

• Radiografía de perfil de columna lumbar en un paciente con espondilitis anquilosante. Se observan sindesmofitos anteriores (flechas negras), cuadratura del cuerpo vertebral por rectificación del contorno anterior (flechas blancas), erosiones y esclerosis propias de la lesión de Romanus, y calcificación discal (asteriscos).

• Radiografías de frente (A) y de perfil (B) de columna lumbar en un paciente con espondilitis anquilosante, que demuestran una fusión completa vertebral o columna «en caña de bambú»

• Anquilosis cervical

Espondilitis anquilosante• Articulaciones periféricas.– 20-40%.– Caderas, hombros y rodillas; bilateral y simétrica.– Patrones radiológicos.

1. Anquilosis articular relativamente rápida; bilateral y simétrica en pacientes jovenes.

2. Destrucción articular; curso mas indolente, con marcada destrucción e irregularidad de las carillas articulares .

Diagnóstico diferencial• Espondiloartrpatias.• Sacroilitis.

– Osteítis condensante del iliaco.– Sacroilitis infecciosa.

• Espondilitis.– Hiperostosis vertebral idiopática

difusa.– Espondilodiscitis infecciosa;

Adolescentes.

• Sacroilitis infecciosa

• Sacroilitis infecciosa

Artritis Soriásica• Artropatía inflamatoria;

seronegativa.• Pacientes con soriasis cutánea

(1,5 – 2 % de la población)• 7-10% de los pacientes soriásicos.• NO es una complicación.• Presentanción:

1. Oligoartritis asimétrica 30-70%.2. Poliartritis simétrica. (AR?)3. Espondilitis.

• Afección de interfalángicas distales.

• Dactilitis de manos y pies. Bilateral y asimétrica.

• Afección sacroiliaca en un tercio a la mitad de los casos.

• 10% cumplen con criterios de espondilitis anquilosante.

Artritis Soriásica• Características radiológicas.– Tumefacción fusiforme de las partes blandas de los

dedos y las manos.– Conservación de densidad radiológica.– Reducción uniforme del espacio articular.– Proliferación ósea. (reacción perióstica y esclerosis)– Erosiones “en lápiz de copa”

• Artritis soriásica en fase avanzada. – Se observa afectación de las

articulaciones interfalángicas distales y proximales y metacarpofalángicas, con reducción uniforme de la interlínea, erosiones (asteriscos), algunas con el típico aspecto «en lápiz en copa» (flechas blancas), y reacción perióstica en las entesis (flechas negras).

– Se observa también una subluxación cubital de la falange distal del 5.º dedo.

Artritis Reactiva• Síndrome de Reiter

– Artritis, Conjuntivitis y uretritis.• Artritis no infecciosa que

sucede a un proceso infeccioso.

• Afección de tobillos, pies, rodilla y articulaciones sacroilíacas. Manos, caderas y columna; con menos frecuencia.

• Radiología• Similares a la artritis

soriásica.• Debut monoarticular y

predilección por articulaciones metacarpofalángicas (diferenciación).

• Entesitis plantar y tendón de Aquiles >50%.

• Radiografía lateral de tobillo en un paciente con artritis reactiva. Se identifican cambios de entesitis en las inserciones del tendón de Aquiles y la fascia plantar, con erosiones, esclerosis reactiva (flechas negras) y proliferación ósea (flecha blanca)

Artropatía asociada a enfermedad intestinal

• 10-20% en la enfermedad inflamatoria intestinal.– Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn

• Inicio a los 25-45 años.• Artritis periférica; oligoarticular, frecuentemente coincide con

exacervación de cuadro intestina.• Poliarticular; curso independiente.• Axial; precede y sigue curso independiente; Sacroilitis bilateral y

simétrica, poco sintomática.• Entesitis; tendón de Aquiles, fascia plantar y tendón del

cuadriceps.

Artropatías por Depósito de Microcristales

Artropatías por Depósito de Microcristales• Grupo heterogeneo de

alteraciones bioquímicas.– Gota. (Cristales de

urato)– Depósico de pirofosfato

cálcico dihidrato.– Enfermedad por

depósito de hidroxiapatita.

Gota• Depósitos de cristales de Urato

Monosódico, en la cavidad articular y otros tejidos.

• Aumento del nivel a ácido úrico sérico.– Síntesis o disminución de la excreción

renal.• Cuatro fórmas clínicas.

1. Hiperuricemia asintomática.2. Artritis gotosa aguda.3. Gota intercrítica.4. Gota tofácea crónica.

Radiología• Artritis gotosa aguda; escasas o nulas alteraciones en

las radiografías. Partes blandas.• Crónica.

– Tumefacción de partes blandas periarticulares, asimétrica o excéntrica.

– Conservación del espacio articular hasta etapas avanzadas.– Erosiones redondeadas u ovales, con bordes esclerosos y

sobreelevados; intra o periarticulares.– Conservación de la mineralización.

Pirofosfato cálcico dihidratado• Depósito de microcristales de porofosfato

cálcico; condrocalcinosis; pseudogota.• Idiopática; también asociada a enfermedades

metabólicas (hiperparatitoidismo primario, hemocromatosis, hipomagnesemia, hipofosfatemia y la gota.)

Radiología• Condrocalcinosis; rodillas, sínfisis pubiana, muñecas, codos

y caderas; Bilateral y simétrico.• Calcificaciones en tendones, ligamentos, cápsulas

articulares.• Patrón similar a la artrosis.

– Disminución asimétrica del espacio articular, esclerosis subcondral, quistes subcondrales, en menor medida osteofitos.

– Art. Metacarpo falángicas y radiocarpianas, codos y hombros, Afectación aislada o muy desproporcionada del compartimento femoropatelar. (lesión sugestiva)

• Radiografía de rodillas que demuestra calcificaciones meniscales bilaterales, típicas de condrocalcinosis.

• Calcificación lineal en la sínfisis pubiana, característica de condrocalcinosis.

• Tendinitis calcificante del hombro. Radiografía anteroposterior (A) y anteroposterior en rotación interna (B) que demuestran calcificaciones ovaladas junto al troquiter humeral, localizadas en la inserción del tendón del supraespinoso

• Corte coronal de RM en secuencia potenciada en T1

• Mujer de 77 años; Hombro de Milwaukee.

Artrosis• Artropatía degenerativa; La más prevalente.• Primaria; alteraciones degenerativas del cartílago

hialino.– Sobrecarga mecánica en articulación sana, o normal en

articulación dañada.• Secundaría– Obesidad, Trauma previo, Enfermedades metabóticas

(hemocromatosis, depósito de cristales, ocronosis), factores anatómicos (dismetría) y secuela de artritis.

Artrosis• Distribución.

– Uni o bilateral.– Asimétrico.– Manos

• Interfalángicas proximales y distales.• Muñecas; Trapeziometacarpiana y trapecioescafoidea.

– Pies• Primera metatarsofalángica

– Rodillas, caderas, articulaciones interapofisarias cervicales y columna lumbar baja.

– Codos, hombros, muñecas y tobillos, se afectan menos frecuentemente.

Radiología• Pinzamiento del espacio articular• Esclerosis subcondral• Osteofitos• Geodas• Luxaciones articulares

Radiología• Escala de Kellgren y Lawrence

– Grado 0, radiografía normal.– Grado I, posible pinzamiento del espacio articular y dudosa presencia

de osteofitos.– Grado II, presencia de ostéofitos y posible disminución del espacio

articular.– Grado III, múltiples osteófitos de tamaño moderado, disminución del

espacio articular y alguna esclerosis subcondral y posible deformidad de los extremos óseos,

– Grado IV, marcados osteófitos, con importante disminución del espacio articular, esclerosis severa y deformación de los extremosóseos.

• Radiografía de muñeca que muestra signos de artrosis moderada de la primera articulación carpometacarpiana (rizartrosis) y de articulación escafotrapeciotrapezoidea.

• Artrosis de la articulación del hombro (glenohumeral)

• Cadera:– Es algo mas

frecuente en la mujer y suele aparecer mas tarde que la de rodilla, entre los 70 y 80 años. Tipicamente produce dolor en la ingle del paciente, al igual que en el caso de la rodilla el dolor aumenta al caminar.

• Rodilla:• Es un poco mas

frecuente en mujeres que en hombres

• Suele aparecer a partir de los 50 años.

• Puede afectar la rotula, en ese caso dolerá en la cara anterior de la rodilla.

• Cuando afecta los compartimentos internos y externos dolerá en la cara interna y externa de la rodilla respectivamente.

• El dolor se hace mas evidente al caminar y al subir y bajar escaleras.