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Inestabilidad y caídas en el Adulto Mayor
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Inestabilidad y Caídas en el Adulto Mayor
Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR2 Geriatría
HNGAI
Rotación: Medicina Física y Rehabilitación
Definiciones:
• Inestabilidad:
Sensación de Perdida del equilibrio que se manifiesta en el anciano cuandoesta de pie o esta caminando.
Por lo general implica la necesidad de esfuerzo consciente y continuo paraprevenir caídas.
• Caída:
Efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, el piso uotro nivel mas bajo.
Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puedeser confirmada por el paciente o por un testigo.
Excluye: caer contra el mobiliario, las paredes u otras estructuras.
Epidemiologia:
• 5ta causa de muerte.
• Cada año 30% de ancianos sufre una caída.
• 10-15% caídas con lesión: 0.2-1% Fracturas de Cadera, 5% Fracturas en otro sitio,5% Lesión de Tejidos Blandos.
• Edad: 35% - >75 años, 50% - >80 años
• Sexo: Mujeres (43%).
• 2/3 partes que se caen sufrirán una nueva caída en los siguientes seis meses.
• Lugares de Caídas: Lugares Cerrados (baño, dormitorio y cocina).
• Actividad que más favorece la caída: Caminar.
• 10% de las caídas se producen en las escaleras, siendo más peligroso eldescenso que el ascenso; los primeros y últimos escalones son los máspeligrosos.
Mortalidad:
La mortalidad de una caída se relaciona con:
• Edad avanzada.
• Sexo femenino.
• Tiempo prolongado de estancia en el suelo tras la caída.
• Pluripatología.
• Polimedicación.
• Deterioro cognitivo.
La posibilidad de fallecer por cualquier causa en los dos años siguientes auna caída se duplica con respecto a los ancianos que no se caen, sobre todosi se trata de mujeres.
Actitud ante un paciente que se cae:
Considerarse una señal de alerta que traduce una situación defragilidad.
1. Valorar de forma global al anciano.
2. Identificar los factores de riesgo intrínsecos-extrínsecos ycircunstancias de la caída.
3. Estimar precozmente las consecuencias a corto y largo plazo.
4. Prevenir nuevas caídas.
Evaluación de las causas de una caída:
Caída es el resultado de la interacción de:
• Factores intrínsecos (trastornos individuales): Funcionespropioceptiva, la vestibular y la visual. Tambien, funciónmusculoesquelética y la cognitiva.
• Factores extrínsecos (riesgos medioambientales).
• Factores circunstanciales (relacionados con la actividad que se estárealizando).
Factores intrínsecos:
• Visual/Oculares: Cataratas, disminución de la percepción y agudeza visual,disminución de la capacidad para discriminar colores, trastornos en la tolerancia ala luz y adaptación a la oscuridad.
• Vestibular: Pérdida de cilios en el oído interno, angioesclerosis y alteracionesbioeléctricas → Respuesta deficiente del reflejo vestíbulo-ocular (ayuda amantener el equilibrio durante el movimiento) y del reflejo de enderezamiento.
• Musculoesquelética: Disminuye progresiva la masa magra muscular (sarcopenia)→ Disminución progresiva de la fuerza muscular ↔ Músculos antigravitatorios(cuádriceps, extensores de la cadera, dorsiflexores del tobillo y tríceps).
• Propioceptiva: Permite al cuerpo orientarse en bipedestación y en movimientocon respecto al suelo y a las partes del cuerpo → Deterioro progresivo de losmecanorreceptores de las articulaciones.
Otros procesos patológicos:
• Cambios cardiovasculares: Disminución de la sensibilidad de losbarorreceptores por rigidez de las arterias que se traduce en una malaadaptación a los cambios de tensión arterial. Los trastornos del ritmo, lapatología valvular o la cardiopatía isquémica pueden provocar un bajogasto cardiaco.
• Patología degenerativa articular: Facilitan la aparición de caídas el dolor, lainestabilidad articular y la aparición de posiciones articulares viciosas.
• Cognitiva: Demencia puede acrecentar el número de caídas por teneralterada la capacidad de percepción visuoespacial, comprensión deorientación geográfica.
Factores extrínsecos:
• En el domicilio:
• Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles.
• Cables, Cordones u otros elementos no fijos.
• Alfombras, tapetes desgastados.
• Calzado inadecuado no cerrado y sin sujeción firme al pie.
• Iluminación insuficiente o excesivamente brillante.
• Escaleras sin pasamanos, peldaños altos o de altura irregular y ausencia de descansillos.
• Lavaderos y Baños muy bajos, ausencia de barras de ducha y aseo.
• Camas altas y estrechas, objetos en el suelo.
• Asientos sin reposabrazos.
• Muebles viejos, inestables y bajos.
• En la calle: Aceras estrechas, con desniveles y obstáculos; pavimento defectuoso, mal conservado odeslizante; semáforos de breve duración, bancos a una altura excesivamente alta o baja, etc.
• En los medios de transporte: Escaleras de acceso excesivamente altas, movimientos bruscos del vehículo,tiempos cortos para entrar o salir.
Factores Iatrogénicos:
• Benzodiacepinas (sedantes).
• Antidepresivos ISRS (inhibidores de la captación de serotonina) ytricíclicos.
• Digitalicos.
• Algunos antiarrítmicos y diuréticos.
• Hipoglicemiantes.
• Alcohol.
Factores de riesgo asociados a fractura de cadera:• Osteoporosis.
• Caídas de repetición.
• Vida sedentaria.
• Tabaco.
• IMC bajo o pérdida de peso importante por encima de los 50 años.
• Consumo de psicofármacos.
• Enfermedades neuropsiquiátricas.
• Disminución de la agudeza visual.
• Institucionalización.
Síntomas y Hallazgos Físicos:
• Inestabilidad (22%)
• Mareo o Desequilibrio Secundario.
Consecuencias:
Son una de las principales causas de:
• Lesiones: contusiones, heridas, desgarros, fracturas, traumatismoscraneoencefálicos (Hematoma Subdural), torácicos y abdominales.
• Deterioro de la movilidad.
• Discapacidad(Perdida de la Independencia, Miedo a Caer).
• Hospitalización.
• Riesgo de Institucionalización.
• Muerte.
Se consideran un factor de fragilidad en el anciano
Evaluación de la caída en un paciente anciano:
• Anamnesis detallada:
• Síntomas prodrómicos o acompañantes.
• Circunstancias de la caída, Actividad que estaba realizando, Consecuencias, Sipermaneció en el suelo y cuánto tiempo.
• Antecedentes de caídas previas.
• Valoración Geriátrica Integral:
• Esfera biomédica: Antecedentes médicos y patológicos, Hábitos tóxicos,Historia farmacológica detallada y Estado Nutricional.
• Esfera funcional: Conocimiento del nivel de dependencia para las ABVD eAIVD. Grado de movilidad.
• Esfera mental y psicoafectiva: Deterioro cognitivo y Estados depresivos.
• Esfera social: Apoyo familiar, convivencia y recursos sociales, y característicasde la vivienda.
• Exploración cardiovascular:
• Soplos Carotideos.
• Signos de estenosis aortica.
• Sensibilidad del seno carotideo.
• Arritmias.
• Toma de PA (Hipotensión Ortostática).
• Exploración neurológica:
• Estado mental.
• Signos focales.
• Musculos (debilidad, rigidez, espasticidad)
• Inervacion periférica.
• Cerebelar.
• Temblor de reposo, bradicinecia u otros movimientos involuntarios.
• Escala de Tinneti.
• Exploración del sistema locomotor:
• Enfermedad articular degenerativa.
• Rango de movimiento.
• Deformidad.
• Fracturas.
• Fuerza muscular en extremidades inferiores.
• Problemas podiatricos:
• Callos.
• Hallux valgus.
• Ulceraciones.
• Zapatos gastados, inadecuados o mal ajustados.
• Exploración de los órganos de los sentidos.
• OJOS:
• Agudeza visual.
• Campimetría por confrontación → Cuadrantapnosias,hemianopsias y disminución concéntrica del campo visual.
• Examen de fondo de ojo → Retinopatía diabética ohipertensiva.
• Anamnesis el antecedente de cirugía o traumatismo ocular.
• AUDICION:
• Valoración auditiva → Otoscopia.
• Evaluación del entorno:
• Debemos preguntar acerca de las características de la vivienda,escaleras, suelos, mobiliario, etc.
• Pruebas complementarias:
• No existe un protocolo general de pruebas diagnósticas para elpaciente que ha sufrido una caída.
• Debemos individualizar cada caso en función de la evaluaciónclínica y exploración física que hayamos realizado previamente.
Prevención y tratamiento de las caídas:
• Una de las grandes metas de la geriatría es:
• Conseguir un envejecimiento saludable con el tiempo más cortoposible de morbilidad, incapacidad y dependencia: esperanza devida libre de enfermedad.
• Objetivos de la prevención de caídas son:
• Conseguir la máxima movilidad del anciano.
• Reducir el riesgo de caídas y su morbimortalidad.
• El abordaje debe ser interdisciplinar, coexistiendo actuacionesmédicas, rehabilitadoras, psicosociales y del entorno ambiental.
• Prevención primaria
• Educación para la salud: Objetivo: promover un estado físico, mental y social óptimo de lapoblación, y prevención de enfermedades.
• Promoción de la salud: Objetivo: Prolongar el período de vida independiente, potenciar lacalidad y mantener al individuo en su entorno el mayor tiempo posible.
• Recomendar e informar sobre los beneficios de la realización de ejercicio físico.
• Mejora la composición corporal, disminuye las caídas, incrementa la fuerza, reducela depresión, mejora el dolor artrósico, aumenta la longevidad, reduce el riesgo dediabetes y enfermedad coronaria.
• Se recomienda realizar ejercicios de intensidad leve-moderada, en función delas circunstancias de cada individuo, durante dos o tres veces por semana.
• La realización de taichi durante largo tiempo tiene efectos favorables sobre elcontrol del equilibrio, flexibilidad y estado físico cardiovascular.
• Recomendar la revisión periódica de gafas y audífonos, uso correcto de bastones,andadores y sillas de ruedas, asegurándonos que se adaptan a las necesidades de cadapaciente.
• Aumento de la seguridad ambiental: Consiste en la corrección de los factores de riesgoextrínsecos enumerados en el apartado de etiología de las caídas.
• Detección precoz de determinadas patologías: La comorbilidad de un anciano es el factormás determinante en la génesis de una caída. Las alteraciones de la marcha y el equilibriopueden ser un factor predictor de futuras caídas.
• Prevención secundaria:
• Destinada a prevenir nuevas caídas en aquellos ancianos que previamente yahan sufrido alguna.
• Finalidad:
• Actuar a nivel de las causas que la han generado.
• Valoración de factores intrínsecos y extrínsecos relacionados.
• Corrección de las causas.
• Prevención terciaria
• Adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de la caída.
• Tratamiento inicial es quirúrgico, debiendo iniciar el tratamiento rehabilitador lo más precozmenteposible.
• Sedestación al segundo o tercer día tras la intervención, durante períodos no superiores a treshoras.
• Bipedestación, si la fractura es estable, se inicia en la primera semana.
• En este tiempo también debemos enseñar al paciente a realizar transferencias (cama-sillón,sillón-bipedestación...).
• Reeducación de la marcha ha de ser progresiva, empleando ayudas técnicas si es necesario(paralelas, andadores, bastón...).
• Rehabilitación de la marcha y el equilibrio:
• Debe realizarse por un equipo multidisciplinar, de forma precoz para evitar complicaciones(rigideces, úlceras...) y con un abordaje integral:
• Tratamiento específico de la lesión, mejoría de la condición física general y prevención denuevas caídas y sus complicaciones.
• Enseñar a levantarse tras una caída:
• Girar el cuerpo hasta alcanzar la posición de decúbito prono, apoyar después las rodillas hastacolocarse en posición de gateo y poder apoyarse en algún mueble cercano hasta conseguirbipedestación.
Medidas a tomar en cuenta:
• Muebles seguros y de tamañoapropiado,
• Eliminar obstáculos.
• Iluminación adecuada (amplia yuniforme).
• Colocar luz al inicio y final de lasescaleras o pintar de diferente color elultimo peldaño.
• Barandales (escaleras y baños).
• Utilizar tazas del retrete altas (55 cm).
• Cama y calzado adecuado.
• Utilizar calzado con suela de goma.
• Etiquetear los fármacos según sea suaplicación, tener una lupa y luzadecuada.
• Colocar descansos intermedios enescaleras.
• Instalar interruptores cerca de lasentradas.
• Sillas con brazos largos y respaldosaltos.
• Colocar utensilios más usados a laaltura de la cintura.
• Colocar esteras de gomas cercanas alfregadero.
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