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Infarto Agudo al Miocardio sin elevación del ST.
• María Alejandra Sicsik Aragón• Cardiología II
Características
Es un síndrome coronario.
No hay elevacion del segmento ST.
Hay evidencia de necrosis en las
células miocardicas.
Agudo
Es similar en fisiopatología y tratamiento a la
angina inestable.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Epidemiología
• La incidencia de NSTEMI ha ido en aumento en relación a la incidencia de STEMI
• En el mundo 6 millones de personas se presentan a consulta con síntomas o molestias en el pecho, de los cuales 15% no tienen cambios electrocardiográficos y se quedan en observación para descartar NSTEMI o angina inestable.
• De 1 millón de personas al 80% se les diagnostica NSTEMI.
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Epidemiología
o Tendencias de NSTEMI VS STEMI DE 1997-2007 En relación al uso de la troponina sérica como método diagnóstico por el Registro Nacional de Infarto Al Miocardio
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Fisiopatología
• Es causado principalmente por isquemia secundaria a un trombo oclusivo formado a partir de una placa ateromatosa coronaria rota.
Otras causas incluyen:
• Obstrucción dinámica (Ang. Prinz-Metal)
• Obstrucción mecánica severa por ateroesclerois.
• Incremento de la demanda del Miocardio
Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
Fisiopatología
o Las lesiones de los Infartos sin elevación del ST se van a asociar generalmente a enfermedad multi-vaso. 30% involucran a 3 ramas de la arteria coronaria izquierda, 20% a dos ramas, 20% a una sola mientras que el 15% restante muestra lesiones no detectables a la angiografía.
Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
El 75% a circulación del corazón ocurre bajo la resistencia de 3 grupos de arterias, que permiten su perfusión adecuada durante la diástole.
Fisiopatología
R1• Arterias Epicárdicas
R2• Vasos pre-arteriolares
R3• Arteriolares e
intramiocárdicas
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Presentación clínica
• El diagnóstico se basa principalmente en la presentación clínica. Los signos, mas evidencia de desarrollo de necrosis del miocardio establece el diagnóstico, ya que no da pistas a la electrocardiografía.
Dolor precordial
Ocurre al reposo y dura >10 min
Se establece de manera aguda
Va en crescendo
Historia clínica Diagnóstico intervensionista
Marcadores séricos
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Presentación clínica
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
Presentación clínica
Dolor de pecho y sus síntomas
equivalentes en relación con el área
de isquemia
La opción mas sensible son las
troponinas I o T para diferenciarlos de
pacientes con angina inestable
Troponina de alta sensibilidad.
Solo en el 25% de los casos hay depresión
del segmento ST, puede ser transistoria
o bien persistente.Cambios en la onda T
Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
Presentación clínica
Exploración Física
Soplo sistólico
Mitral
Dolor reproducibl
e
Piel fría y pegajosa
Palidez
Tercer ruido
Regurgitación Yugular
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Presentación clínica
Hallazgos electrocardiográficos comunes
Isquemia subendocárdica
Inversion aislada de onda T
Se recomiendan EKG seriados
Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
Presentación clínica
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
Diagnóstico y estadificación
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Diagnóstico y estadificación
• La estadificación temprana permite establecer un pronostico y triage para iniciar una de las muchas vias de tratamiento. Algunas escalas predictivas determinan el riesgo de isquemia recurrente y muerte a corto y largo plazo.TIMI escala de riesgo
Escala de riesgo de Grace
Clasificación de Killip-KimbalThygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20
Escala de riesgo TIMI•>65 años•>3 factores de riesgo Cardiovasculares•Toma de AAS los últimos tres días•Estenosis coronaria >50%•Cambios en el ST >0.5 mm•Elevación de las enzimas cardiacas•Angina grave en las ultimas 24 horas
Variables
Puntaje012345678>8
Mortalidad a 30 días(riesgo)
0.10.30.40.71.22.23.04.85.88.8
Escala de riesgo GRACE•Edad•Antecedentes de IAM•Antecedente de ICC•Incremento del pulso >30 lpm•Incremento de la creatinina sérica 1 mg/dL •Elevación de las enzimas cardiacas•Descenso de la presión sistólica >2º mmHg•Depresión del segmento ST
Variables
Bajo•>108•Mortalidad intrahospitalaria <1%
Intermedio•109-140•Mortalidad intrahospitalaria 1-3%
Alta•>140•Mortalidad Intra-hospitalaria >3%
Diagnóstico y estadificación
Factores que se asocian a mal pronóstico en NSTEMI
Comorbilidades como DM y ERC
Taquicardia Hipotensión y soplo sistólico Mitral
Pacientes que muestren Depresión del ST en varias derivaciones y que sea mayor a 0.05 mV en dos derivaciones contiguas
Elevación marcada de troponinas de alta sensibilidad
Función Renal
Fracción de eyección <40%
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Diagnóstico y estadificación
• En base al diagnóstico establecido, el paciente puede clasificado dentro de 4 abordajes diagnósticos
STEMINSTEMI Con isquemia
e inestabilidad hemodinámica
NSTEMI Sin isquemia presente e inestabilidad
hemodinámica
NSTEMI poco probable
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TRATAMIENTO
Abordaje Terapéutico
• La decisión de manejar un paciente con NSTEMI de modo conservador o con intervención invasiva durante las primeras 24 horas se rige principal por el riesgo calculado de complicaciones que pueda tener.
• Sin embargo se ha demostrado que el inicio de revascularización en las primeras horas de la detección del infarto disminuye la mortalidad y el riesgo de infartos secundarios
Disminuir la demanda de
oxígeno
Aumentar la perfusió
n
Evitar un
segundo
evento y
complicacion
es 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
Abordaje Terapéutico
Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Abordaje Terapéutico
Anti-
agregantes plaquetario
s
•AAS•Clopidogrel•Plasugrel•Ticagrelor•Inhibidores de lGlucoproteina IIIB/Iia
Tratamie
nto farmacológic
o de
isquemia
•Administración de Oxígeno si la Sat O2 <90%•Nitratos I.V•Beta -bloqueadores (considerando sus contraindicaciones)•Inhibidores de los canales de Calcio
AntI-coagulante
s
•Heparina de bajo peso molecular :Enozaparina•Fondaparinux•Bivalirudina•HNF
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
Abordaje Terapéutico
Angina inestable
• Se da de alta
NSTEMI en bajo riesgo de arritmias
• Se monitorea >24hrs en unidad de cuidados coronarios
NSEMI con alto riesgo de angina
• Se procura procedimiento de revascularización, >24 hras de monitoreo
• El tiempo monitoreo del paciente es una parte esencial para la determinación del procedimiento terapéutico a llevar a cabo, depende de factores pronósticos como de la disponibilidad de los recursos para las intervenciones.
Abordaje Terapéutico
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.
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